медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

стирование при хирургических операциях»).

В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрацные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, поднятие линии швов, точная адаптация краев раны.

Шов по Донати является наиболее часто используемым из этой группы швов. Помимо названных преимуществ, он довольно надежно удерживает края кожи при их натяжении (рис. 21, а).

Шов по Мак-Мил лапу является разновидностью шва по Донати, но отличается только тем, что, накладывая этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки (рис. 21, б).

Шов по Л л го веру применяют при затруднениях в адаптации краев раны. Его преимущество - прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку (рис. 21, в).

Горизонтальный матрацный П-обрапиый шов накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожного жирового слоя—рис. 21, г).

Особого внимания заслуживают вторичные швы. Наиболее часто их используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов заключается в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны. Из этой группы швов можно назвать шов Спасокукоцкого и двухрядный непрерывный шов по Холстеду.

Шов Спасокукоцкого (рис. 21, д) применим в глубоких ранах, когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия остаточных полостей.

Общий недостаток ОДИНОЧЕШХ швов заключается в том, что места проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь. Поэтому иногда (особенно в пластической и эстетической хирургии) применяют швы, позволяющие избежать этого недостатка.

Двухрядный непрерывный шов по Холстеду. Оба ряда этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологическом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам и не нарушают кровообращение (рис. 21, е). Первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя. Второй ряд — внутрикожный.

Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специальные сшивающие аппараты (рис. 21, ж).

Методика наложения шва заключается в следующем. Одним или двумя пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны, приподнимая и слегка выворачивая их. Хирург подводит к сопоставленным краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм (рис. 21, з). В результате получается ровная, слегка приподнятая линия шва. Удаление скрепок производят специальным экстрактором (рис. 21, и). Противопоказанием к наложению аппаратного шва служит близость (минимум — 0,5 см) к зашиваемой ране магистральных сосудон, нервов, внутренних органов или костей.

21. Виды швов, накладываемых на кожу.

а — шов по Доната; б—шов по Мак-Миллану; в — шов по Апговеру; г — горизонтальный матрацный П-образнь/О шов; д -?- шов Спасокукоцкого, е — дьухря&ный непрерывный шов по Холстеду; ж — кожные сшивающие аппараты одноразового применения; з — наложение скрепочного (аппаратного) шва; и — удаление скрепок.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

В зависимости от характера повреждения раны классифицируют следующим образом.

По виду раны:

1) резаные (в том числе операционные);

2) рубленые,

3) колотые;

4) рваные (ушибленные, размозженные, укушенные);

5) огнестрельные (пулевые, осколочные).

6) взрывные.

По количеству н локализации повреждений:

1) изолированные;

2) множественные (в пределах одной части тела);

3) сочетанные (разные части юла, например, грудь * живот, конечность * голова и т. д.);

4) комбинированные ранения (механическое ранение с химическим или термическим поражением, воздействием ядов или радиоактивных компонентой).

Для всех ран характерны определенные признаки. К ним относят боль, зияние (нарушение целости кожи), кровотечение, нарушение функции.

Большинство ран опасны развитием осложнений. Среди осложнений выделяют развитие раневой инфекции, вплоть до анаэробной, повторные кровотечения, нарушение функции органа.

Наиболее опасными и сложными являются огнестрельные ранения и минно-взрывные повреждения. В современной войне большинство ран являются осколочными; по локализации повреждений — множесгвенiгыми и сочетаиными.

По характеру повреждения тканей огнестрельные раны делят на сквозные и слепые, проникающие и непроникающие. При сквозном ранении имеются два отверстия — входное и выходное, при слепом ранении—одно входное отверстие (рис. 22, а—г). В конце раневого канала, как правило, находится ранящий снаряд.

Размеры, направление и форма раневого канала зависят от скорости движения, формы и размеров ранящего снаряда (рис. 22, д—з), силы лрямош и бокового удара, сопротивления тканей и угла, образованного осью снаряда и его траекторией. На рис. 23 представлена форма раневого канала при устойчивом и неустойчивом полете пули [Суровикии Д.М., Беляев A.M., 1996].

В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколочных ранениях основную роль играют четыре фактора:

— воздействие головной ударной волны;

— действие ранящего снаряда;

— воздействие энергии бокового удара, образующего временную пульсирующую полость;

воздействие вихревого следа. В результате дейстния указанных факторов образуется рана с входным и выходным (если ранение сквозное) отверстиями и раневой канал. В раневом канале выделяют три основных зоны повреждений:

— зона раневого дефекта;

— зона первичного некроза; зона вторичного некроза (формируется на 3—5-е сутки). В некоторых классификациях выделяют еще TV зону — контузии (молекулярного сотрясения, реактивно-дегенеративных изменений) прилежащих к ране тканей (рис. 24).

Из группы боевых ранений следует особо выделить мипно-взрывные повреждения. При этом на организм воздействуют следующие факторы:

— ударная волна;

— ранящие снаряды;

— - высокая температура и пламя;

токсичные продукты взрыва и горения.

Морфология ран, возникающих при взрывах противопехотных мин и других взрывных устройств, эквивалентных им по мощности, существенно отличается от таковой типичных ран, нанесенных пулями и осколками. Специфика формирования взрывной раны при контактном механизме взрыва определяется тем, что существующая неодинаковая биомеханическая прочность тканей конечности создает разные возможности поглощения энергии взрыва и степени их разрушения как в продольном, так и в поперечном направлении сегмента. В хирургической анатомии весьма протяженных обратимых и необратимых повреждений решающее значение приобретают особенности футлярного строения конечности.

По преобладающему механизму повреждения и характеру нарушений Н.Ф.Фомин (1994) считает целесообразным выделять следующие уровни (рис. 25):

1) взрывного отрыва и полного распыления тканей (полного анатомического дефекта);

2) взрывного размозжения и неполного распыления тканей (неполного анатомического дефекта);

3) ударно-волнового ушиба тканей;

4) ударно-волнового сотрясения сегментов.

Любая рана, исключая операционную, в разной степени имеет микробное загрязнение.

I— зона раневого канале; II— зона первичного некроза; III — зона вторичного некроза; IV—зона контузии (молекулярного сотрясения тканей).

В зависимости от вида раны, ее объема и степени загрязнении раны подвергают неоперативному лечению или хирургической обработке. В во

енных условиях объем помощи определяется характером обстановки и этапом медицинской эвакуации.

Неоперативному лечению подлежат следующие раны:

1) небольшие поверхностные раны;

2) колотые рапы небольшого объема (например, укол шилом);

3) сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения сосудов, нервов и внутренних органов;

4) множественные слепые осколочные ранения;

5) поверхностные раны лица, кисти и пальцев.

Элементы неоперативного лечения раны включают в себя:

— обработку кожи вокруг раны;

— местное введение антибиотиков;

— - промывание раневого канала раствором антисептиков;

— дренирование полихдорвиниловой трубкой;

— наложение асептической повязки;

— иммобилизацию; назначение антибиотиков (по показаниям).

На резаные и рубленые раны при отсутствии воспалительных изменений в зоне повреждения допустимо наложение швов.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие зоны первичного и вторичного некроза.

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка решает задачи по удалению нежизнеспособных тканей, предупреждению осложнений и созданию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания, то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях, независимо от сроков ранения.

Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подразделяется на три вида.

1) ранняя (в течение первых суток);

2) отсроченная (в течение 2-х суток);

3) поздняя (на 3-й сутки и позднее).

Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вследствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой. Некоторые авторы [Попов В.А., 1986] рекомендуют на 4—5-е сутки производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза выполнять повторную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка включает в себя шеегь основных этапов.

Первый этап — рассечение раны, которое производят скаль

страница 12
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.04.2019)