медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

пелем в зоне входного и выходного отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции на конечностях рассекают Z-образно подкожно для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах. Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития вторичного некроза.

Второй этап — удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей.

Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользуются правилом четырех «К»:

— кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении);

— консистенция (жизнеспособные ткани, Б отличие от нскротизирован-ных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);

— контрактильная способность (при механическом раздражении жизнеспособная мышечная ткань сокращается);

— цвет (kolor) —жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет. При минно-взрывных ранениях чаще всего выполняют ампутацию

конечности, которая наиболее обоснованна в пределах III уровня повреждений (см. рис. 24). Хирургическая тактика должна исходить из протяженности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает совершенно необходимой по футлярную ревизию тканей.

Следует также учитывать наличие сопутствующих нарушений реактивности организма и высокого операционного риска вследствие контузион-но-коммоционного синдрома, а также склонности к осложненному течению раневого процесса.

Необходимо помнить о мозаичности расположения поврежденных тканей и наличии боковых каналов!

Четвертый этап — операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целости и функции органов и тканей. Особенности хирургической обработки ран отдельных органов приведены в соответствующих разделах.

Пятый этап — дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для при точно-отливного промывания полости раны. Использование вакуумных дренажей, сорбентов.

Шестой этап — закрытие раны.

Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки не зашивают.

На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисептических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.

Необходимо помнить о необходимости хорошего дренирования раны.

По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику, накладывают иммобилизацию.

Вторичная хирургическая обработка раны—оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее частое из них — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Объем вмешательства зависит от характера возникших осложнений. Вмешательство может быть ограничено вскрытием нагноившихся гематом или иссечением омертвевших тканей (некрэктомия). Обширные вмешательства производят при развитии анаэробной инфекции.

По мере стихания воспалительного процесса и очищения раны накладывают вторичные швы.

По срокам наложения швов на рану их подразделяют следующим образом:

1) первичный шов (в первые сутки);

2) первично-отсроченный шов (на 4—6-е сутки); по мере очищения раны,

но до развития трануляций;

3) ранний вторичный шов (накладывают на фоне развития грануляционной ткани; при этом частично иссекают грануляции и мобилизуют края раны);

4) поздний вторичный шов (накладывают при развитии рубцовой ткани; при этом иссекают рубцы и мобилизуют края раны).

Особенности хирургической обработки ран отдельных органов, полостей и тканей приведены в соответствующих разделах.

АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Общие основы техники ассистировании. Как и любое мастерство, хирургия имеет свои технические приемы. Техника ассистирования является составной частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие от вспомогательного характера задач ассистента. В то же время ассистент может действовать в определенной мере самостоятельно.

Роль ассистента при выполнении операции, Ассистент является членом хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за качество выполнения операции. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им особенностей планируемой операции.

Производство операции бригадой требует достаточной ее слаженности, сработанности и доведенного до автоматизма совместного выполнения всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических ситуациях.

В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам.

Совместное выполнение трудной ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.

Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.

О хирургической культуре и дисциплине. Каждому хирургу свойствен собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоящее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели. Это своего рода «правила хорошего тона» или элементы общехирургической культуры.

Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежит глубокий смысл целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности при выполнении операции.

Ассистент должен вести себя следующим образом. Ему необходимо приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург — в последнюю.

Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток, то он не должен передавать хирургу свой корнцанг, так как степень чистоты рук у них может быть неодинаковой.

Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля. Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка и нижней части грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда нельзя быть уверенным, что типичный разрез для аппендэктомии не придется расширять вниз или вверх или дополнять, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.

Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и придется произвести нижнюю срединную лапаротомию. Изредка червеобразный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что потребует срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дренирования, и т. д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило необходимо выполнять неукоснительно.

Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось потом подтягивать белье с периферии поля к центру — к области разреза, это нарушает асептику. Лучше иметь избыток белья и затем отвернуть его к периферии,

Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота, так как даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время вы пол нения интраоперационного рентгенологического исследования (хол ангиография и др.).

Ассистент не должен поворачиваться спиной ни к другому ассистенту, ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику. Не следует прикасаться руками в перчатках к обработанной коже операционного поля, она может быть недостаточно обеззараженной.

Не следует стремиться прятать зажимы для операционного белья (цапки) под простыни и полотенца—все инструменты должны быть на виду; в этом—наиболее полная гарантия того, что они не останутся в брюшной полости. Тем более не следует фиксировать ими белье к коже больного — это ненужная травма.

Не следует опускать обработанные руки ниже пояса—их можно раестерилизовать.

Во время операции не следует расставлять локти — они должны быть прижаты к туловищу. Ассистент должен стремиться не занимать много места. Работать надо в основном кистью, а не плечом. Свои руки ассистент должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 26). Не следует также перекрещивать свои руки — это нерационально и заслоняет хирургу операционное поле (рис. 27).

Лучше всего избегать какой-либо передачи инструментов из рук операционной сестры в руки хирурга. Однако если это приходится делать, то подавать инструмент хирургу надо его ручкой (рукояткой, кольцами), а не рабочей частью и в таком положении, чтобы хирургу не пришлось изменять позицию инструмента в своей руке для работы. Передавая иглодержатель, надо

страница 13
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.04.2019)