медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

у.

Прежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это разрешение. Такое же разрешение должно быть получено для обращения к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки сиюминутной рабочей необходимости.

Ассистент не имеет права открыто критиковать действия хирурга, но должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасностях.

За нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот или иной срок отстранен от любых видов участия в операциях, а в ряде случаев - подвергнут наказанию в административном порядке.

Позиции ассистентов. Если в состав бригады включены два помощника, то один из них обозначается первым, а другой — вторым. Задача первого ассистента — активная помощь хирургу, поэтому ему принадлежит большая доля самостоятельности. Задачами второго, как правило, являются удержание крючков и зеркал, расширение раны, осушивание операционного ноля, срезание нитей. При продолжительных операциях такая в известной мере пассивная роль обрекает второго ассистента на относительную неподвижность, что влечет за собой статические перегрузки и более раннее утомление, чем у первого ассистента. При проявлении признаков чрезмерного переутомления у ассистента он ставит об этом в известность хирурга.

Место второго ассистента зависит от места первого ассистента и от привычек хирурга.

Положение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли хорошо видеть операционное поле, работать, не мешая друг Другу и тем более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей спиной остальных членов бригады. Положение корпуса ассистентов должно в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.

Положение рук ассистента имеет первостепенное значение.

Наиболее выгодно придерживаться следующих правил:

— сели для удержания крючка или зеркала ассистент не должен перекинуть свою руку через корпус больного, то локти надо держать прижатыми к туловищу;

— руки должны быть в иоле зрения, а не находиться за спиной у соседнего члена бригады;

руки ассистента не должны пересекать операционное поле;

33. Наиболее выгод- — руки ассистента младшего ранга не должны

ное положение кисти. находиться поверх рук ассистента старшего ранга;

руки должны быть постоянно заняты;

— не следует ротировать свое плечо; -ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее

увидеть;

— наиболее выгодное положение кисти — промежуточное между пронацией и супинацией (рис. 33);

— без особой необходимости не следует растопыривать или выпрямлять пальцы либо сжимать их в кулак. Кисть должна быть в положении небольшой экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиологическое положение кисти является предпочтительным.

Естественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от некоторых правил вынужденно приходится отступать, однако лучше этого не делать и выработать у себя с самого начала правильное положение рук, тогда отступление от правил окажется редким и оправданным исключением.

Инструментарий ассистента и его применение. Для выполнения своих задач ассистент использует ограниченный набор из широкого арсенала хирургических инструментов, которыми пользуется оперирующий хирург.

Технические задачи ассистента в основном сводятся к обеспечению экспозиции и удержанию в заданном положении органов и тканей, осушению операционного поля, а также к помощи хирургу при осуществлении гемостаза, завязыванию узлов и отсечению избыточных концов нити. Основные задачи ассистента определяют и традиционный «ассистентский» набор инструментов. К ним относятся:

— инструменты для смещения тканей и органов (ранорасширители, крючки, зеркала);

— инструменты для удержания тканей (пинцеты); инструменты для фиксации ткани (зажимы);

— кровоостанавливающие зажимы;

— инструменты и приспособления для осушения операционного поля (электроаспираторы, марлевые тунферы);

— инструменты для отсечения концов нити (ножницы);

— вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал).

Ассистирование при типовых хирургических приемах. Каждая операция складывается из множества последовательных этапов.

Каждый из них выполняют с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в немалой мере обеспечивает успех всей операции.

Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:

— рассечение и разъединение тканей;

— перевязка тканей и органов;

— перемещение (дислокация) тканей и органов;

— соединение тканей;

— извлечение из организма инородных тел и патологических образований; -имплантация (временная или постоянная) инородных тел;

— химическая и физическая деструкция тканей;

— ?инфильтрация тканей жидкостями;

— прокол тканей и органов;

— операционные диагностические приемы;

Хирургические приемы описаны ниже в порядке возрастания их сложности.

Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производят с помощью шприца или автоматического инъектора. Наиболее частый вид инфильтрации — местная или проводниковая анестезия раствором новокаина.

Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол вводят больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, когда хирург заменяет шприц.

Удерживать иглу лучше рукой либо анатомическим пинцетом или кровоостанавливающим зажимом без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы пальцем не следует.

Ассистент должен осушать операционное поле при подтекании жидкости из места инъекции. При инъекции красящих веществ осушение производят особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ попадание раствора на поверхность ткани или органа может существенно исказить рентгенологическую картину.

Если местную анестезию производят одновременно хирург и ассистент, то осушение операционного поли осуществляет также ассистент.

При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы толчком нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть дозированным. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна предпосылаться струя новокаина. При извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода «шлейф», что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. При извлечении иглы нажимать на поршень прекращают в тот момент, когда ее конец приближается к поверхности ткани. Если по ходу выполнении инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и только затем изменяют ее направление. Иглу не извлекают только тогда, когда окончательное положение ее должно определяться на ощупь се концом по костным ориентирам. Иглу не следует вращать в тканях. Если из места вкола после извлечения иглы подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на J—2 мин.

Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ. Если прокол производят для введения газа (наложение нневмоперитонеума, ретропневмоперитонеума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. п.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. Действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку, При отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки (эвакуация из полости, имеющей мягкие стенки, например из желчного пузыря) во время замены шприца ассистент, удерживая иглу, осторожно поддавливает стенки спавшейся трубки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это может привести к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент прижимает марлевым тупфером пункционное отверстие. Если пунктируемый орган подлежит удалению, то на этот участок накладывают окончатый зажим Люэра.

В зависимости от степени подвижности пунктируемой ткани или органа ассистент фиксируем их перед пункцией различным образом.

Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую нить.

При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования и как бы «подает» плотноэлаетический его участок, за счет чего он не ускользает от иглы и его легко пунктировать.

Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопас

страница 15
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.04.2019)