медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

ить от него брюшную полость, после чего обкладывающую салфетку удаляют.

Прокол ткани или паренхиматозного органа для пункциоиной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача — прижатие пункци-онного отверстия для остановки кровотечения после извлечения иглы.

Рассечение и разьединение т к а н е й. Нарушение целости ткани является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (рассечение), тупым путем (разъедине

ние), а также с помощью электроножа или лазерного скальпеля (термическая деструкция ткани).

Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Разьединение тканей тупым путем может происходить бескровно.

Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:

— разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;

осушивание раны;

— участие и помощь при выполнении гемостаза; 34. Рациональное удерживание ор— защита окружающих тканей от режу- ганов при их разъединении. щнх инструментов.

При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана большой длины, то целесообразно по мере рассечения тканей последовательно вкладывать в нее салфетки и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетки удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.

Разьединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых салфеток или с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы — путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. При тупом разъединении тканей ассистент последовательно отводит их в стороны, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал в нужном слое. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды или тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, убеждаются в том, что их можно пересечь. Отведение разъединяемых тканей ассистент производит руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками, захватывая их между концами I!—V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 34). Разъединение тканей тупым путем может быть бескровным или может сопровождаться значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушивание поверхности с помощью марли или электроотсасывателя—одна из задач ассистента.

По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности влажными салфетками.

Перевязка тканей и частей ор/ М/ ганов. Наиболее часто перевязывают крове/ гЖ V Jp^r носные сосуды, в том числе с окружающими

ч/^ ч Ж^е их тканями. Из органов в абдоминальной

хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, пузырного желчного протока, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки и даже кишку. Ассистирование при лидировании зависит от следующих условий.

*JLJ^™Z"™T*3U^M°^ Перевяжи без предварительного наложения

образования при быстром про- 1 ' ' ,,

тягивании нити. кровоостанавливающего зажима. Хирург- подводит нить под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Нить подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и т. п.). Конец нити подводят иод перевязываемое образование, и, как только он показался с другой стороны, ассистент захватывает его пинцетом, а хирург, опустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает- захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием требует большой осторожности, чтобы не повредить, не прорезать нитью сам сосуд и прилежащие к нему ткани. Для этого нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом. При узкой ране протягивание нити лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание нити, которая плохо скользит, приводит к ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 35).

Перевязка пересеченного сосуда с окружакпцгши тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем прошивания паравазаль-ных тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент помогает хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ориентировку при наложении шва.

Перевязка непересеченного органа с. предварительным его передавлиеаиием. Подведение нити производят так, как описано выше. После снятия зажима нить помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого узла.

Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под нес нить. Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 36). Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. После затягивания первого узла ассистент раскрывает бранши зажима, освобождает ткани. Если культя тканей большая, то после затягивания первого узла ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго узла легла на первый. В противном случае узел может развязаться. Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения нити при формировании первого узла надо как бы выскользнуть едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, «выскользнут» из него (рис. 37).

37. Удаление зажима при перевязке тканей.

Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по страигуляциоиной борозде.

Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена — нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен захватить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый узел все же соскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этого,— палочкой Виноградова.

При необходимости подать конец нити в глубине раны в конец браншей диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает ее, опускает свой пинцет ниже разведенных браншей инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 38). Когда хирург захватит нить, ассистент своим инструментом отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.

Соединснис тканей. Соединение тканей механическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение тканей, как правило, производят с помощью швов, и именно на этих этапах операции требуется хорошее ассистирование. Задача ассистента при наложении швов сводится к следующему:

— показ и подача хирургу сшиваемых тканей; подтягивание и при необходимости затягивание нити;

— участие в формировании шва нужной конфигурации;

— удаление излишнего шовного материала.

При наложении механического шва с помощью сшивающих аппаратов основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых тканей. Так, например, при наложении механического шва на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток его задней стенки. При использовании аппаратов типа ПЖКЛ ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри концами рабочих браншей аппарата (рис. 39). При использовании аппаратов типа УКЛ или УО необходимо следить за тем, чтобы прошиваемый орган при сжатии рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутся непрошитыми. При использовании аппарата типа ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой («грибком»), иначе анастомоз окажется негерметичным. Ассистент должен поддерживать эти аппараты на весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат для круговых анастомозов, следует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному. Кроме того, при этой манипуляции необходимо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри.

Простой узловой шов. Ассистент удерживает на весу конец нит

страница 16
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.02.2019)