медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

и, следит, чтобы вблизи ушка иглы не образовались петли и «бантики», подает хирургу нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец нити, при необходимости придерживает нить хирурга во время снятия с нее иглы (тянуть нить через все ткани, чтобы выдернуть ее из ушка иглы, нельзя) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.

Погружной узловой шоа. При наложении таких швов узлы погружаются под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов Туга, Пирогова — Матешука). Задача ассистента заключается в подтягивании по линии шва в сторону незашитых тканей концов завязанного узла. Как только хирург завяжет следующий узел, ассистент срезает избыток нити предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь сформированного узла и подтягивает их в том же направлении. При наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити через сшиваемые края тканей, снимает иглу и берет оба конца нити в руку, ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.

Если погружной шов накладывают на края разреза кожи с косметической целью, то ассистент тщательно сопоставляет края, предупреждая их вворачивание.

Непрерывный шов. Существует множество видов непрерывного шва. В любом случае ассистент обеспечивает необходимое натяжение нити, которой уже прошита какая-то часть соединяемых тканей, вплоть до завершения всей линии шва и до завязывания узла.

При наложении прямого непрерывного шва, захватывающего попеременно порциями то одну, то другую сторону соединяемых тканей, ассистент натягивает начальный конец нити вдоль линии шва и подает или показывает хирургу тот участок ткани, который надо прошить последующим стежком. После завершения стежка ассистент захватывает и удерживает натянутую нить в месте ее появления из последнего выкола иглы. Если при наложении такого шва производится обратное прошивание, заключающееся н том, что, продолжая шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и при этом попеременно захватывает порциями непрошитые ранее участки ткани, вкалывая и выкалывая иглу в уже существующие каналы, то ассистент должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых тканей. Такой шов достаточно герметичен. При наложении прямого непрерывного шва очередной вкол производят с той стороны, на которую пришелся последний вы кол иглы, и шов ложится параллельно краям сшиваемых тканей — под ними, не перекидываясь через край. Подобную конфигурацию имеет механический скобочный шов.

При завершении любого непрерывного шва или одного его направления перед переходом к шву обратного направления обычно делают «захлест» нити, фиксирующий сс в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении, а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу и хирург протягивает свою нить с иглой в эту петлю, тем самым, затягивая ее, образует «захлест».

При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой иглой.

Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого тем, что каждый последующий в кол иглы производится в слой ткани, противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом, нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края, то перекидывается через них с каждым стежком. При этом ассистент плотно затягивает каждый стежок и помогает хирургу формировать «захлест» по концам линии шва,

Обвивной шов Ревердена. В отличие от простого обвивного «захлест» нити формируют с каждым витком спирали, а не только но краям линии шва. Это уменьшает скольжение нити и угрозу ослабления шва. Ассистент накладывает петлю па иглу при каждом стежке, как он это делает по концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает основание петли вплоть до момента ее затягивания.

Мпогорядный шов. Многорядный шов может быть послойным с учетом анатомии соединяемых тканей. В этом случае каждый сшитый глубжеле-жащий слой сам погружается под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. Многорядный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соединяемых тканей. В этом случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва. Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть различной. Погружение осуществляют при необходимости с помощью любого узкого инструмента.

При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент для этого отодвигает, не давай им преждевременно сомкнуться над погружаемым швом. При наложении механического погружного шва (аппаратами типа УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические погружатели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен обеспечить полную инвагинацию жлружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить, чтобы погружатель не попадал между ними, и движением вдоль линии шва своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани.

Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Шов по А.Л.Русанову объединяет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. При их затягивании ассистент пользуется одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка в полукисетный серозно-мышечный шов. Инструмент плавно, без рывков извлекают при плотно стянутом, но незавязанном погружающем шве. При использовании для этого кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погружаемые ткани его концами, замыкать замок инструмента.

Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование тонкого линейного рубца. Помощь ассистента заключается в точной адаптации и удержании краев кожи в то время, когда хирург накладывает на них скобки пинцетом Мишеля.

Удаление излишнего шовного материала — завершающая обязанность ассистента при соединении тканей. Важно не оставить слишком короткими концы непрерывного шва. В случае развязывания узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует стремиться срезать каждый конец узлового шва по мере наложения.

Во-первых, за них иногда надо приподнимать

всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные

концы могут попадать в соседний завязываемый

узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает 40 Извлечение инородных

ассистента от помощи хирургу. Наложение швов тел из раны.

является одним этапом, срезание избыточных нитей • другим.

После наложения аппаратного скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями, то лучше эту ткань отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.

После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.

Извлечение инородных тел или патологических образований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого на всем пути под удаляемым инородным телом он должен перемещать салфетку, особенно при извлечении металлическим инструментом хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться (рис. 40). При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург захватит это тело зажимом.

При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент прикрывает окружающие ткани салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы, а затем удаляет салфетки.

При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает, как и при удалении инородных тел.

При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.

Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных, патологических образований (распавшиеся ткани, свертки крови, псевдомуцин, экссудат) производят рукой, салфеткой или столовой ложкой. Ассистент обеспечивает полноту их удалении организацией хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.

Удаление жидких патологических образований производят путем их аспирации.

Имплантация инородных тел. К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии в основном относят некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефекта брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел такое же, как и при соединении тканей.

При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный конец на весу и затем подаст- его хирургу. Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа и отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.

При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или инструментом, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.

Перемещение органов и тканей. Хирургическая дислокация тканей и органон как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией или без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удержании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их фиксац

страница 17
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.02.2019)