медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

ии. Удержание производят рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. При натяжении следует дозировать усилия, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. В таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за вес держалки или фиксирующие инструменты. При этом необходимо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.

Химическая и физическая деструкция тканей. Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливания), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхность ткани. Задача ассистента заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должна быть обеспечена хорошая экспозиция окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.

Операционные диагностические приемы. Основными методами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и обнаруживаемых патологических изменений. Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и следит за тем, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.

Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством. Ассистирование при лапароскопии сводится к поддерживанию самого инструмента и при необходимости к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.

Операционная эндоскопии. Наиболее распространенным ее видом является холедохоскопия. Ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.

При вштии различного рода пункпштов и биаптапов ассистент прижимает кровоточащий участок ткани или органа после изъятия материала и при необходимости помогает' в наложении на этот участок шва. Нсли взятие материала для исследования планируется до операции, то ассистент заранее оформляет направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.

Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом является рентгенография. Ассистент удаляет из пределов операционного поля и с поверхности операционного белья рентген о контрастные предметы (инструменты, резиновые трубки и т. д.). При заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а белье подшивать к брюшине. Если зажимы наложены, то при снятии их на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину от белья. Обычно они в месте наложении зажимов плотно слипаются друг с другом, что позволнет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По завершении процедуры зажимы вновь накладывают на тс же участки.

До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей и органов. Нсли на этот период операция прекращается, то ассистент укрывает брюшную полость полотенцем.

При выполнении пункционной рентгенографии с контрастированием заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего вещества па поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.

При выполнении операционной фистулографии или вульнерографии ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.

При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью красящих веществ ассистент заботится о том, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.

Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных ситуациях.

Переход от ассистирования к самостоятельным операциям. Целесообразно остановиться на некоторых существенных психологических и технических аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.

Все начинающие хирурги, имеющие некоторый опыт ассистирования и активно стремящиеся к самостоятельной работе, в большей или меньшей степени испытывают сходные трудности и совершают ошибки, проходя этот путь. Следует выделить два крайних варианта, зависящих в основном от особенностей характера,— излишняя самоуверенность и крайняя неуверенность в себе.

В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли, что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом

Ь Закал Щ }7К

81

он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым начинающий не располагает.

При первых относительно удачно выполненных несложных операциях преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится расширить крут вмешательств, а иногда и показания к ним, пока жизнь не расставит все по своим местам. Обычно это бывает, когда такой хирург рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного руководства и надзора. Известно, что при восхождении по профессиональной лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя, и она зависит не только от мануальных способностей, но в первую очередь от приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.

Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он их делает под руководством (и при подстраховке) старшего коллеги. Этот страх вызван не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела,— комплексом неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознав, что никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и что постепенное, методичное упорное совершенствование хирургического мастерства со временем приведет к желаемым результатам.

Значительная часть начинающих хирургов не относится к крайним типам. По-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям, мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации, возникающей при переходе от привычного ассистирования к роли оператора. Здесь можно выделить следующие обстоятельства.

При перемене привычного для ассистента места у операционного стола изменяется и его привычное зрительное восприятие операционного поля, и место расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и левой его руки. Все это требует времени и определенных усилий для адаптации к новым условиям.

Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника к роли первого лица -- инициатора и главного исполнителя плана операции и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко, можно дать несколько советов:

— к каждой самостоятельной операции, несмотря на неоднократное предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая ни руководством, ни атласом, ни компьютером, ни мысленным «проигрыванием» ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических вариантов обнаруженных при операции изменений и осложнений;

— готовясь к простой операции, надо стремиться быть подготовленным к более сложной;

— несмотря на присутствие старших коллег, настроить себя на необходимость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться за советом и помощью;

— не терять чувства меры и не впадать в панику при возникновении осложнений; при необходимости приостановить операцию и подумать, что делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них;

— по возможности избегать «слепых» манипуляций на ощупь; стремиться увидеть все объекты операции, в принципе, доступные обзору;

— иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого объема могут быть предпочтительнее больших и сложных оперативных вмешательств.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН

Способы введения катетера в иену, показания, инструментарий. Показания для катетеризации периферических вен:

1) наркоз;

2) взятие крови па анализы;

3) инфузионно-трансфузионная терапия.

Показания для катетеризации центральных вен:

1) инфузионно-трансфузионная терапии;

2) взятие крови на анализы из центральных вен, камер правого сердца, легочного ствола,

3) измерение давления крови в центральных венах, полостях сердца, легочном стволе и легочных артериях;

4) введение лекарственных средств, антибиотиков, химиопрепаратов при опухолях;

5) парентеральное питание;

6) проведение гемодиализа и гем о сорбции;

7) внутрисердечное введение электродов, водителей ритма сердца для эндокардиальной стимуляции, термисторов и т. д.;

8) осуществление рентгенологического исследовании сердца и сосудов малого круга кровообращения с контрастированием.

Противопоказаний практически нет. Ограничениями являются геморрагический синдром (опасность внутритканевой геморрагии по ходу пункционного канала), наличие поражений кожи в месте предполагаемой пункции.

Требования к инструментарию. Для

страница 18
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.02.2019)