медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

пункции используют иглы длиной от 40 до 100 мм с внутренним диаметром 0,9—1 мм. При пункции яремной вены можно использовать короткую иглу (40 -60 мм). Для подключичной вены игла должна быть длиннее (не менее 50 мм). Рекомендуется пользоваться иглой с круто (до 45е) срезанным и остро заточенным концом. В качестве проводника используют монолитные нити из полиэтилена, поливинилхлорида (рыболовная леска) или специальные витые металлические проводники с мягким эластичным концом. Проводник должен быть длиннее катетера как минимум на 100 мм. Диаметр проводника 0,5—0,8 мм с учетом соответствия его просвету используемой для пункции иглы. Для катетеризации центральных вен чаще используют катетеры из фторопласта, полиэфира, полиэтилена, полипропилена. Длина катетера для центральных вен, особенно подключичной, при отсутствии фиксированного павильона должна быть не менее 300 мм. При наличии павильона допустимо использовать катетеры длиной 200 мм. Короткий катетер увеличивает риск ускальзывания его в сосуд и миграции в полость сердца. Для периферических вен могут быть использованы и более короткие катетеры. Необходимый инструментарий подбирают в зависимости от способа введения катетера. Для местного обезболивания предусматривают набор игл, шприцев, обезболивающих средств. Перед пункцией производят- обработку и защиту от загрязнений операционного поля, рук хирурга и катетеров, вводимых в сосуды. Для производства пункции должны быть в наличии пункционные иглы, 2--3 шприца, раствор гепарина, катетер с проводником, канюли или игла с катетером.

Основные способы введения катетера в вену путем чр ее кожи ой пункции:

1) введение катетера на игле;

2) введение катетера по проводнику (способ Сельди HI ера);

3) введение катетера через просвет иглы;

4) введение катетера с. баллоном через просвет предварительно введенной

канюли.

Катетеризация сосуда введением катетера на игле. Используют специальные иглы с катетерами (коммерческие названия — Браунюля, Венфлон, Вазофикс и их различные модификации).

Техника пункции состоит в том, что после введения иглы с катетером иглу удаляют, а катетер оставляют в просвете сосуда. При введении катетера в вену на игле необходимо помнить, что при пункции сосуда появление крови из иглы еще не является доказательством нахождения катетера в йене, так как кончик катетера находится позади конца иглы, поэтому после попадания иглы в вену для большей уверенности катетер сдвигают с иглы на 3—4 мм или более, если это необходимо, после чего иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже.

Введение катетера по проводнику (способ Сельдингера). Вначале чрескожно вводят иглу в вену. Через просвет иглы вводят проводник, затем иглу удаляют, а на проводник насаживают и продвигают по нему в просвет вены катетер. Проводник удаляют. Катетер фиксируют к коже

введение катетера через просвет иглы. Такой способ катетеризации используют чаще на периферических венах. Однако он приемлем и для введения катетеров в центральные вены. При этом наружный диаметр катетера и внутреннее проходное отверстие иглы должны быть соразмерны.

Введение катетера с баллоном через канюлю (катетер через катетер). Этот способ введения катетера в настоящее время используют в двух вариантах:

1) канюлю на игле вводят непосредственно в вену (I этап, при этом канюля должна быть достаточно широкой); затем иглу удаляют, а через просвет канюли вводят катетер с баллоном (II этап); после установления катетера в вене канюлю удаляют или оставляют се в подкожной клетчатке для предупреждения перегиба катетера; катетер вводят или через торцевой просвет канюли после удаления иглы, или через боковой отвод канюли после перемещения иглы;

2) катетер вводят через канюлю с использованием проводника; в основе способа лежит- описанный выше прием введения в вену проводника по Ссльдингсру; затем на проводник насаживают канюлю; после удаления проводника через просвет канюли в вену вводят катетер с резиновым баллоном.

3—5 — пункция внутренней яремной вены из латеральной зоны. 7—S—пункция внутренней яремной вены из медиальной зоны; 9--11—пункция внутренней яремной вены из централыюй зоны; 14 — пункция подключичной вены из надключичной зоны; 15 —пункция подключичной вены из подключичной зоны. 1 — ключица; 2— наружная яремная вена; 3 — доступ Джонигсна и соавт.; 4 — высокий доступ Холла и соавт., 5 — доступ Бринкмана и Ностли, 6 — внутренняя яремная вена; 7—доступ Боланджсра и соавт.; в — доступ Мостерта и соавт.; S — доступ Иняпиша и соавт.; 1С — низкий доступ Холла и соавт.; 11 — доступ Рас и соавт.; 12 — общая сонная артерия; 13 — грудиноключично-сосцевидная мышца. 14 — доступ Йоуффа и соавт.; 15 ?? доступы Обаньяка и соавт., 16—подключичная вена.

Пункция подключичной вены. Подключичная вена проецируется на ключицу по границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. У детей эта линия проходит тем ближе к середине длины ключицы, чем меньше возраст ребенка. Положение больного горизонтальное с подложенным под плечи валиком и повернутой в другую сторону головой. Для лучшего наполнения вены головной конец стола опускают на 25е. При тяжелом состоянии больного допустимо производить пункцию в положении пациента полусидя и без подкладывания валика (опасность воздушной эмболии!).

Виды пункционных доступов (рис. 41): 1) подключичные по Обаньяку [Aubaniac R., 1952]; 2) надключичные по Д.Иоуффу (1965).

По месту возможного вкола иглы выделяют надключичную и подключичную зоны.

Пункция вены из подключичной зоны предполагает направление иглы к верхнему краю грудиноключичного сочленения той же стороны. Иглу направляют косо кверху, кнутри и кзади. Так, при пункции из наружной части зоны точка вкола иглы располагается на 1,5 2 см книзу от границы между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка). Иглу направляют под углом 30° к поверхности тела и ключицы (рис. 42).

Точка вкола иглы в надключичной зоне располагается на 0,5—1 см кзади от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40 45° к ключице и 10—20° к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление иглы соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и груди но ключичн о-сосцевидной мышцей.

Техника проведения катетера в вену зависит от избранного способа: посредством проводника, через иглу или через канюлю.

При введении катетера в вену по

Сельдингеру выполняют ряд последовательных этапов. Во время пункции из

подключичного доступа срез иглы направлен кверху. В момент попадания в

вену иглу поворачивают на 90° кнутри

для того, чтобы проводник направлялся

в сторону полой вены. Через иглу вводят

проводник. По проводнику продвигают

катетер. Основание катетера фиксируют

полосками лейкопластыря.

42. Направление иглы и положение рук Пункцию производят иглой, паеахирурга при пункции левой подключичной жснной на шприц с раствором нпвокаивены по Обаньяку. на. При пункции в подключичной зоне

игла проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, большую грудную мышцу. При проколе реберно-ключичной связки возникает ощутимое сопротивление, после чего поршень необходимо потянуть на себя — в шприце должна появиться кровь. Иглу обычно вводят на глубину 3—5 см. Глубже ее продвигать не следует из-за опасности повреждения купола плевры, подключичной артерии или других образований, расположенных в области верхней апертуры грудной клетки. В процессе продвижения иглы целесообразно из шприца предпосылать раствор новокаина.

При установке катетера в центральных венах необходимо соблюдать ряд общих положений. Прежде чем что-либо вводить через катетер, необходимо убедиться в том, что он находится в вене и из него свободно поступает кровь. Для этого к катетеру подсоединяют шприц с раствором новокаина или 0,9% раствором натрия хлорида с гепарином и производят попытку отсасывания крови. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в вене. Во избежание воздушной эмболии в момент вдоха при всех манипуляциях просвет иглы и катетера необходимо прикрывать. Больному следует избегать глубокого вдоха.

1 лубину введения и положение катетера определяют в соответствии с задачами катетеризации. Для инфузионно-трансфузионной терапии катетер проводят до истоков верхней полой вены (примерно 8—15 см). Независимо от места введения катетера конец его не должен быть ниже уровня II ребра.

Пункция внутренней яремной вены. Проекционная линия внутренней яремной вены проходит вдоль грудиноключично-еосцевидной мышцы, начинаясь от верхневнутреннего ее края и спускаясь косо вниз по наружной ножке этой мышцы.

Доступы к яремной вене определяют по отношению к грудиноключично-еосцевидной мышце и подразделяют на три основных вида; медиальный (внутренний), латеральный (наружный) и центральный (срединный). Кроме того, выделяют еще высокие и низкие доступы, разделяемые уровнем купола плевры. Условным уровнем раздела высоких и низких доступов является линия, проходящая по вершине треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Основанием этого треугольника является ключица. Низкие доступы увеличивают риск прокола плевры и легкого. При выборе точки пункции учитывают и другие ориентиры — щитовидный хрящ, сонную артерию, ключицу.

Одним из важных условий попадания иглы в яремную вену является хорошая наполненность кровью сосуда. Достигается это опусканием головного конца стола на 20—30°, раздуванием легкого, задержкой дыхания на вдохе, прижатием вены у основания шеи. При пункции из нижнего доступа раздувание легкого должно быть умеренным из-за опасности его повреждения иглой при пункции.

Доступы из медиальной зоны. Положение больного — на спине Головной конец стола опущен на 20—-25°. Под шею подкладывают валик. Голова повернута в противоположную сторону, руки больного расположены вдоль туловища.

Точка вкола располагается на уровне щитовидного хряща. Гели удается нащупать сонную артерию, то ее пальцами левой кисти отодвигают киутри. Иглу, насаженную на шприц, ус

страница 19
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)