медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

танавливают у внутреннего края 1рудино-ключично-сосцевидной мышцы в киудальном направлении. Иглу располагают под углом 40 45° к грудиноключично-сосцевидной мышце и 10° к фронтальной плоскости шеи. Целесообразно в указанном направлении произвести предварительно пробную пункцию вены тонкой иглой, а затем по сс ходу направить основную иглу. Иглу вводят под грудиноключично-соецсвидную мышцу примерно на глубину 2—3 см. Затем угол наклона иглы по отношению к фронтальной плоскости уменьшают. Глубина введения иглы от поверхности кожи — примерно 2-4 см. Пункцию производят под постоянным умеренным разрежением в шприце. После появления в нем венозной крови иглу продвигают на 1—2 см вглубь, но уже по оси вены {по средней линии).

Высокий медиальный доступ. Точка пункции располагается на уровне щитовидного хряща, кнаружи от сонной артерии, на середине грудиноключично-сосцевидной мышцы. Иглу устанавливают у внутреннего края этой мышцы под углом 10°, а относительно фронтальной плоскости — под углом 45° кнаружи от пульсирующей под пальцами сонной артерии. Острие иглы направляют на границу внутренней и средней третей ключицы с соответствующей стороны. Пункцию осуществляют с небольшим разрежением в шприце. Иногда вена прокалывается насквозь и кровь в шприце появляется при обратном ходе иглы. Пункцию завершают одним из указанных выше способов введения катетера. Конец катетера после введения в вену располагают обычно не ниже II ребра.

Латеральные доступы. Наружные доступы по отношению к уровню купола плевры подразделяют на высокие и низкие. При высоких доступах уменьшается риск повреждения плевры и опасность пневмоторакса.

Наружная зона включает в себя латеральный край грудиноключично-сосцевидной мышцы, на 1 см выше уровня пересечения мышцы наружной яремной веной, и вниз до линии, проведенной на 2 3 см выше верхнего края ключицы. В этой зоне, протяженностью 3—5 см, возможна пункция внутренней яремной вены.

Латеральный доступ (см. рис. 41). Положение больного — на спине, под шею подкладывают валик, голова повернута в противоположную сторону.

Место пункции—у наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы выше проекции наружной яремной вены (доступ Ьринкмана и соавт., Костли). Иглу устанавливают иод утлом 10° к фронтальной плоскости и грудиноключично-сосцевидной мышце. Направление — на яремную вырезку. Глубина введения иглы в некоторых случаях достигает 5—7 см. Это обусловлено «скользящим» ходом иглы вдоль вены. Указанным способом часто вводят катетер на игле.

Другие точки пункции из латерального доступа расположены вдоль латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы (Холл и соавт.). Точка вкола иглы может располагаться над местом отхождения ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы такое же, как описано выше.

Низкий латеральный доступ. Пункцию осуществляют по наружному краю наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы в пределах 1—2 см ее проксимальной части (доступ Джонигена и соавт.). Направление иглы при нижних доступах - каудально на яремную вырезку. Наклон иглы по отношению к фронтальной плоскости составляет 10—15е, а к сагиттальной — 20 30°. Пункцию производят с легким разрежением в шприце. После завершения процедуры введения катетер фиксируют позади утиной раковины или на лбу.

Центральные доступы. Выделяют высокие и низкие центральные доступы (см. рис. 41). Наибольшее число точек пункции как у взрослых, так и у детей приходится на зону треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей у основания.

Положение больного - на спине с опущенным на 25° головным концом. Под шею подкладывают валик. Голова больного повернута в противоположную сторону, руки - вдоль туловища.

В большинстве предложенных способов место пункции намечают у вершины треугольника, образованного головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Иглу направляют каудально. Угол наклона иглы к фронтальной плоскости шеи составляет 30- 40°. Глубина введения иглы — 1—3 см от поверхности кожи.

Разновидностью высокого центрального доступа является способ, предложенный J.English и соавт. (1969) для детей и больных при релаксации мышц под наркозом. Точка пункции располагается выше вершины треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, на 1—2 см по внутреннему ее краю. На фоне релаксации мышц пальпируют сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Пункцию производят над пальпируемой веной. По этому способу нередко игла проходит через грудиноключично-сосцевидную мышцу. Угол наклона иглы к фронтальной плоскости шеи составляет 30—40°, а к длинной оси грудиноключично-сосцевидной мышцы — 10—15°. Направление иглы -изнутри кнаружи, каудально. После прохождения иглой мышцы с фасцией и попадания в вену можно получить ощущение «податливости».

Часть низких центральных доступов объединяется точками пункции, расположенными по внутреннему краю наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы в пределах верхней ее половины. При этих доступах направление иглы соответствует' расположению наружной ножки. Угол наклона к фронтальной плоскости шеи составляет 30- -40°.

Самый низкий центральный доступ описан T.Rao и соавт. (1977). Способ применяется у взрослых и у детей, в том числе у новорожденных. Ориентиром является верхняя вырезка медиального конца ключицы между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Условия пункции аналогичны описанным выше. Место пункции—непосредственно над вырезкой ключицы.

Направление иглы — каудалыю и на 5—-10° латерально к сагиттальной плоскости. Угол наклона к фронтальной плоскости шеи — 30 40°. В момент прокола шейной фасции на глубине 2—3 см ощущается характерной щелчок. По завершении пункции вводят катетер избранным приемом. Вследствие высокой подвижности шеи некоторые авторы фиксируют катетер к коже около его основания швом.

Катетеризация наружной яремной вены. Катетеризация вены по своей значимости близка к катетеризации подкожных вен верхней конечности и с успехом ее заменяет. В то же время при ее использовании реже развиваются флебиты.

Пункцию осуществляют при хорошей видимости вены. Для лучшего наполнения ее кровью используют описанные выше приемы: опускание головного конца стола на 20—25°, раздувание легких, пробу Вальсальвы, прижатие вены над ключицей.

Пункцию выполняют в зоне хорошей видимости вены. Из-за наличия клапанов над местом се впадения проведение проводника или катетера в центральные вены затруднено. Для преодоления этого препятствия используют прием вращения проводника вокруг оси, введение через катетер жидкости, прижатие вены у основания. Препятствие преодолевают, используя специальный J-образный проводник, которым удается легко обойти клапаны. По нему затем вводят катетер. Если клапаны обойти не удается, то катетер оставляют над клапанами и проводят инфузионную терапию.

Катетер обычно фиксируют полосками липкого пластыри, накладываемыми крестообразно у основной наружной части катетера. Для того чтобы катетер не смещался и его можно было прочнее фиксировать, на него следует надеть колечко от ниппельной трубки. Дополнительная фиксирующая полоска в области плечевого сустава или головы за ушной раковиной еще надежнее фиксирует катетер. Обычно трех-четырех наклеенных полосок липкого пластыря достаточно, чтобы надежно фиксировать катетер к коже. Никаких дополнительных прошиваний кожи и фиксации посредством швов не требуется. Однако при ожогах или каких-либо других повреждениях кожи в зоне пункции подключичной вены приходится прибегать к прошиванию кожи для фиксации катетера; эта мера должна быть вынужденным исключением, а не правилом. В условиях жаркого климата при потной коже также допустимо подшивание катетера к коже. Для лучшей фиксации катетера можно использовать специальный резиновый фиксатор.

Контроль за катетером:

1) каждые 1—2 дня производят туалет кожи и смену полосок

лейкопластыря; при появлении признаков воспаления вокруг катетера

необходима ежедневная смена повязок с местной противовоспалительной

терапией;

2) для предотвращения тромбирования катетера в процессе вливания

через него растворов добавлять гепарин необходимости нет; после окончания

вливания жидкостей или взятия проб крови в просвет катетера вводят 2 мл

изотонического раствора натрия хлорида с 500- 1000 ЕД гепарина (гепариновый затвор) и его закрывают герметично краником, заглушкой или

пробкой; раствор гепарина лучше вводить через прокол резиновой заглушки

тонкой иглой; при неиспользовании катетера для инфузий гепариновый

затвор создают 2 раза в сутки. При тромбозе катетер удаляют; проталкивание тромба в вену может повлечь за собой опасную для жизни эмболию

легочной артерии.

Катетер фиксируют в положении, исключающем возможность его резкого перегиба или скручивания.

Катетер может находиться в вене от нескольких часов до нескольких недель. При необходимости длительной катетеризации катетер рекомендуется менять через 8—10 дней.

Ошибки, неудачи, опасности и осложнения при пункции и катетеризации нейтральных вен и уходе за катетером. Ошибки, неудачи и осложнения, возникающие при пункции вены. Гематомы области пункции возникают:

— при многократных неудачных попытках найти вену или в результате прокола артериального ствола; во избежание образования гематом рекомендуется после 2—3-кратной неудачной попытки попасть в вену воспользоваться пункцией другой центральной вены или избрать другой доступ;

• при наличии у больного геморрагического синдрома или как следствие общей гепаринизации (контроль за свертывающей системой крови). Ошибочная пункция артерии возникает:

— при неправильном выборе направления движения иглы или при слишком глубоком ее погружении;

— - при анатомических особенностях строения этой зоны (встречается крайне редко).

Клинические проявления: пульсирующая струя алой крови, поступающая во время пункции в шприц. Иглу необходимо извлечь, область пункции прижать марлевым шариком на несколько минут.

Прокол купола плевры возможен при выполнении низких доступов к яремной вене и при пункции подключич

страница 20
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.02.2019)