медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

ной вены из надключичной зоны.

Клинические проявления: появление кашля в период пункции и особенно при введении жидкости; возможно появление болезненности в грудной клетке на стороне пункции и одышки.

Пневмоторакс диагностируют по клиническим и рентгенологическим признакам.

При пункции центральных вен необходимо контролировать состояние плевральной полости на стороне пункции в течение 2—-3 сут после пункции.

Повреждение лимфатического протока. Осложнение встречается редко и чаще возникает при левосторонней пункции. Лимфорея обычно заканчивается самостоятельно на 2—5-е сутки.

Воздушная эмболия возможна в момент снятия шприца с иглы, как результат засасывания воздуха в вену. Опасность возрастает при форсированном дыхании, одышке, кашле и низком венозном давлении.

Во избежание подобного осложнения канюлю при отсоединении шприца необходимо сразу же прикрывать пальцем. Проводник вводить в иглу предпочтите.тьнее на выдохе или при задержанном дыхании после глубокого вдоха.

Редкие осложнения - повреждение плечевою нервного сплетения с нарушением функции верхней конечности на стороне пункции, прокол трахеи, вилочковой или щитовидной железы, синдром Горн фа, наджелудочковая тахикардия.

Осложнения, связанные с катетеризацией вен ы. Воздушная эмболия —- возникает в процессе введения катетера или при нарушении герметичности соединений катетера; способствующими факторами являются гиповолсмия, низкое венозное давление, глубокий вдох.

Тромбирование каmemepa — возникает каждый раз, если катетер заполнен кровью и она находится там без движения свыше 4 5 мин при отсутствии гепарина; крайне опасны попытки промывания тромбировашюго катетера;

тромб при этом выталкивается в вену, и происходит эмболия сосудов: тромбированный катетер подлежит удалению(!).

Для предупреждения образования тромба применяют гепариновой затвор (см. выше).

Тромбофлебит и тромбоз вены. Способствующие факторы: неправильное положение катетера; применение катетеров из химически активных материалов; длительное (свыше 10—12 дней) пребывание катетера в просвете подключичной или яремной вены.

Клинические проявления: припухлость, отек на соответствующей стороне, боли по ходу вен, повышение температуры тела. При появлении указанных признаков необходимо удалить катетер и начать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.

Местные воспалительные осложнения вокруг катетера. Способствующие факторы; нахождение катетера в одной вене более 10 сут, нарушения правил асептики.

Клинические проявления: покраснение и припухлость кожи вокруг катетера. Иногда возможно развитие флегмоны.

Профилактика: соблюдение требований асептики и антисептики, тщательный уход за кожей, применение бактерицидных клеевых материалов, смена катетера через Ш—12 дней.

Бактериальное загрязнение катетера. Способствующие факторы: длительное пребывание катетера в вене и образование тромба в вене или на кончике катетера; недостаточный уход за областью пункции; наличие инфекционного очага в организме пациента.

Клинические проявления: лихорадка 3-го дня (Стиллман Р., 1995). Необходимо удаление катетера.

Редкие осложнения: извлечение и ускальзывание в сосуд слабо фиксированных и коротких катетеров без павильонов; неправильное расположение катетеров (ретроградное или слишком глубокое — в полостях сердца); отрывы проводника при попытке его обратного извлечения из иглы. Следует заметить, что из известных в настоящее время способов катетеризации сосудов длительное пребывание катетера н вене возможно только при введении его через центральные вены.

Введение катетера через периферические нены на 3—5 сут завершается, как правило, тромбофлебитом. Длительная катетеризация бедренной вены, особенно у пожилых людей, очень часто сопровождается образованием тромбон и тромбоэмболией легочной артерии. В то же время кратковременная катетеризация в течение 3—5 ч вполне допустима. Поэтому чрескожная длительная катетеризация подключичной и внутренней яремной вен из всех известных сосудистых доступов является менее опасной, так как при ней редко развиваются осложнения при соблюдении определенных технических условий и правил ухода, а также применении средств контроля.

Венесекция. Показами я: необходимость длительной инфузии при невозможности венепункции.

Обезболивание: местная анестезия.

Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—А см производят над проекцией вены. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима вену выделяют из окружающей клетчатки. Под выделенный сосуд поднодят иглу Дешана с двойной нитью. Периферическую нить завязывают. На передней стенке вены ножницами производят надрез, через который в просвет сосуда вводят иглу Дюфо (или катетер), и на ней проиизорно (одним узлом) завязывают центральную нить. Па рану накладывают 2 3 узловых шва. Под иглу подкладывают стерильную марлевую салфетку.

К игле Дюфо (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или кровезамещающей жидкости.

По окончании переливания иглу Дюфо или катетер извлекают, а нить завязывают, не распуская швов на коже.

ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ

На сегодняшний день в мире накоплен большой опыт использования элементов микрохирургической техники при операциях на различных системах и органах, в связи с чем микрохирургия не только обусловила радикальное усовершенствование многих классических операций, но и привела к созданию совершенно новых. Особенностью нынешнего этапа развития микрохирургии является то, что она нашла применение у хирургов различных специальностей при операциях практически на всех областях и органах.

Таким образом, микрохирургия это не отдельная хирургическая

специальность, а особое направление современной хирургии, обладающее спецификой, касающейся прежде всего оснащения микрохирургических операций и особенностей оперативной техники. Более полно понятия «оснащение микрохирургических операций» и «особенности оперативной техники» раскрываются следующим образом.

Качественная и удобная в работе увеличительная оптика. Операционный микроскоп должен быть оснащен источником холодного освещения и давать увеличение от 6 до 40 50 раз. Основные регулировочные механизмы (регулировка кратности увеличения, фокусного расстояния, степени освещенности операционного поля и т. д.) должны быть оснащены электроприводом с педальной регулировкой. Собственно оптический узел должен иметь бинокулярные системы для хирурга и ассистента, а также дополнительный тубус для подсоединения фото- или видеотехники.

Недостатками операционных микроскопов являются их громоздкость, маленькое поле зрения, небольшое фокусное расстояние. Эти недостатки отходят на второй план, когда имеется необходимость работы при больших увеличениях. Если нет необходимости использовать большие увеличения, то применяют лупы. Чаще всего их используют при необходимости увеличения в 4—6 раз.

Необходимо помнить, что чем больше степень увеличения, тем более совершенными должны быть мануальные навыки хирурга.

Комфортность положения хирурга за операционным столом достигается благодаря специальным креслам с регулируемым положением подлокотников, высоты сиденья и опорной части спинки (рис. 43).

Использование качественного микрохирургического инструментария и шовного материста соответственно их назначению для каждого конкретного этапа операции. Наиболее необходимыми и постоянно используемыми микроинструментами являются микропинцеты (рис. 44, а), микроножницы (рис. 44, б), иглодержатели и микроклипсы (рис. 44, в). Недопустимо использование пинцета в качестве иглодержателя, применение для рассечения тканей «жующих» ножниц и т. д.

Деликатное н особенно аккуратное обращение с тканями. Сюда входят тщательность гемостаза, минимальное травмирование тканей, равномерность стежков при наложении шва, недопустимость грубого захвата тканей инструментом (особенно сосудов и нервов).

Поскольку чаще всего объектами микрохирургических манипуляций являются ткани, крайне чувствительные к воздействиям внешней среды (сосуды малого калибра, нервная ткань и т. д.), необходимо предохранять их от воздействия окружающих факторов (высыхание, воздействие агрессивных жидкостей и т. д.).

Адекватная хирургическая обработка. Любая сшиваемая поверхность должна быть «свежей», освобожденной от малейших участков некроза, размозжения, налета фибрина и т. д. Доступ не должен приводить к выраженному рубцеванию.

Правильное затягивание швов и сопоставление межшовных промежутков.

Таким образом, общие принципы микрохирургической техники тесно связаны с принципами общей хирургии, но требуют специальных мануальных навыков. Наиболее важным условием успешного выполнения микрохирургических операций является освоение и закрепление навыков наложения микрохирургического шва. Отсутствие уверенности и устойчивых навыков в этом неизбежно приводит к неудовлетворительным результатам нсей операции.

Этапы освоения микрохирургического шва. Отработка навыков по использованию микрохирургической техники осуществляется в условиях эксперимента сначала на специальных планшетах, а затем на мелких кровеносных сосудах, нервах и других анатомических структурах лабораторных животных (крысы, кролики, собаки).

Планшет представляет собой деревянную или пластмассовую пластинку с хорошо натянутой на ней перчаточной резиной. Для работы на планшете необходимо наличие операционного микроскопа или для начала — бинокулярной лупы, микрошовного материала (желательно 8/0) и набора инструментария, включающего скальпель, микроножницы, ми кр о пинцеты, микро-игл о держатель, микроклипсы.

Сначала на планшете скальпелем осуществляют два параллельных разреза перчаточной резины длиной 5—б см на расстоянии 4—5 мм друг от друга. Затем приступают к отработке навыков наложения шва. Для этого сшивают один край получившейся полоски с другим ее краем. Следующий шов накладывают на расстоянии 1—1,5 мм от предыдущего и т. д., пока не сформируется трубка. После этого на получившуюся трубку накладывают две микрососудистые клипсы на расстоянии 10—15 мм друг от дуга и рассекают ее поперечно между наложенными к

страница 21
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.02.2019)