медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

зонд Кохера (5).

Вспомогательные инструменты (см, рис. 4). Лигатурные иглы имеют специальную конструкцию с ручкой и ушком на окончании иглы. Лигатурные иглы предназначены для проведения нитей в труднодоступных местах. Наиболее распространенные лигатурные иглы — игла Дешана (6) и игла Ревердена (7),

К инструментам этой группы можно отнести аспирационные иглы (8), фиксаторы (9), молотки (10), направители, лигатурные вилки, уретральные катетеры (11), мягкие средства (шарики, салфетки, шовный материал).

Инструменты механизированные (рис, 5). К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей (1, 2, 4), цисто уретр о скопы (3), ректороманоскоп (5), биполярные пинцеты (6) для коагуляции мелких сосудов, фиброэзофагогастродуоденоскоп (7).

ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ

ИНСТРУМЕНТАМИ

Советы начинающему хирургу. Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продолжение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 6). При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление

or этого правила, например удержание инструмента 1 и IV пальцами, утомляет кисть; а взятие инструмента только I и И пальцами делает его плохо управляемым. Грубой ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только при наличии большого сопротивления замыканию бранил ей можно временно использовать усилие всей кисти, но при этом фиксацию и управление инструментом осуществляют другой рукой, например при наложении жесткого кишечного жома, жома Пайра, некоторых механических сшивателей.

Применяя инструменты, не следует наносить тканям

неоправданную травму. Хирург- должен соразмерять свои

усилия с механической прочностью тканей при различных

6. Положение ин- патологических процессах и у пациентов разного возраста.

струмента в руке jJe следует забывать и о собственной массе инструмента,

{«правило трех оставленного в ране либо фиксированного к тканям. Зона

пальцев»)- 1 ^ r ^

повреждающего воздействия инструментов должна оыть

минимально необходимой, в том числе и на удаляемых

тканях и органах. При перевязке сосудов, связок, жировой клетчатки не

следует оставлять излишне большую культю, так как она после затягивания

узла лишается питания и некротизируется.

Степень затягивания нити соразмеряют с прочностью перевязываемой

ткани, исключая как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание, а

также с прочностью самой нити. Разрыв нити может привести к опасному

осложнению.

При отрезаЕши концов нитей после завязывания узла руководствуются следующими правилами:

1) для съемных швов концы должны иметь достаточную длину,

позволяющую впоследствии легко захватить их пинцетом;

2) для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может самопроизвольно развязаться; наибольшей степенью набухания и ослизнения характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут;

3) чем толще нить, тем длиннее должны быть оставляемые концы, чем тоньше — тем короче; стандартная длина концов неудаляемых швов — 2—3 мм, удаляемых — 7—10 мм. Оставлять излишки нитей неудаляемых швов не следует, так как они являются инородными телами.

При рассечении тканей основным режущим инструментом является скальпель. Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для этого лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить его «брюшком», При разрезах, не требующих нажима, в основном при острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов.

Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины. После рассечения кожи скальпель повторно не используют, он подлежит обработке и стерилизации.

Остроконечный скальпель применяют в основном для прокола с последующим рассечением тканей для расширения отверстия.

При использовании любых ножниц для пересечения тканей надо быть уверенным, что под режущую браншу, расположенную под рассекаемой тканью, не попало то, что рассекать ке следует. Рассечение тканей ножницами является «слепой» и потому опасной процедурой. Наиболее надежно рассекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т. е. пересекать хорошо видимый «мостик» ткани.

Ножницы Купера используют для рассечения тканей и нередко для тупого разъединения рыхлых сращений, что достигается раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. Обычно эту манипуляцию выполняет оперирующий хирург. Не следует использовать ножницы в качестве импровизированного зажима для марлевого шарика и т. п..

Пинцет. К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо (рис. 7). Металлические предметы (например, иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее использовать для взятия и удержания мягких и плотных тканей. При этом надо учитывать возможность их травматизации зубцами пинцета. Твердые ткани и предметы из зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания мягких тканей, которые ке следует травмировать (например, стенка желудка, кишка), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые раскрошить.

Чем тоньше ткань, чем меньше предмет, который предстоит взять пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот. Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия увеличивают. Это усилие зависит также от упругости самого пинцета.

Кровоостанавливающие зажимы. Размеры и формы их различны. Выбор зажима определяется калибром сосуда и характером ткани, толщиной и состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.

Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая неконтролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего замка. Замок имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия можно дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления. Это делают I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части браншей. Манипуляцию надо научиться делать при любом положении рукоятки зажима (как «к себе», так и «от себя»; как правой, так и левой рукой).

8. Наложение кровоостанавливающих зажимов.

s — наложение зажима на свободный конец сосуда; 6 — наложение зажима на сосуд а тканях; в, г — наложвниа прямых и изогнутых зажимов на протяжении сосуда.

На выступающий или обнаженный на некотором протяжении сосуд, а также на связки, подлежащие пересечению, зажимы накладывают поперек их оси — параллельно линии пересечения или разрыва. На кровоточащий сосуд, располагающийся на уровне пересеченной ткани иди даже ушедший в ее глубину (наприм:ер, в подкожной жировой клетчатке), зажим накладывают вдоль по оси сосуда, захватывая его с некоторой порцией окружающих тканей (рис. 8). Для этого конец зажима с тем или иным усилием внедряют в толщу тканей. При этом не надо захватывать излишнее количество тканей вокруг сосуда. Надо также предусмотреть удобства для последующей, перевязки зажатого сосуда, Поэтому при наложении изогнутого зажима следует ориентировать его так, чтобы конец был обращен в сторону будущего узла либо был повернут на 90° к узлу, завязываемому оперирующим хирургом, В таком случае узел располагается сбоку от зажима. При этом учитывают также направление образованных концов нитей завязанного узла. Так, например, не следует ориентировать эти концы в сторону кожи, если сосуд расположен близко от ее поверхности. Для надежности последующе! перевязки тканей, чтобы они не выскальзывали из узла, длина пучка тканей вблизи конца зажима должна быть немного больше, чем обращенного к основанию браншей. Поэтому, накладывая два прямых зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать их не строго параллельно, а несколько сблизив их концы. Изогнутые зажимы в таком случае располагают концами («носиками») друг к другу. Если изогнутый зажим накладывают на вы стоящий из подлежащей ткани сосуд, то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу.

За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если зажимы наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно должно быть дозированным.

Не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича, наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие инструменты.

Зажим Микулича предназначен для прикрепле

страница 5
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2019)