медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

ния операционного белья к брюшине. Использовать этот инструмент для достижения других целей не следует. Для надежной изоляции предбрюшинной клетчатки от содержимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, расправляя их вдоль по оси разреза. Подтягивать брюшину к ограничивающему материалу нельзя. Провисание

брюшины или складки на ограничивающем материале препятствует изоляции предбрюшин-ной клетчатки.

Зажим Микулича можно использовать также для удержания удаляемых тканей.

Иглодержатель. Из разных видов иглодержателей в абдоминальной хирургии обычно используют иглодержатели Гегара или их разновидности. Эти универсальные инструменты, имеющие различные размеры, позволяют накладывать швы практически в любых отделах брюшной полости. Рабочая часть инструмента (губки) имеет различную ширину и насечку, что дает возможность использовать иглы разного размера и сечения. Иглу по размеру выбирают в зависимости от массива сшиваемых тканей. Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины (рис. 9, а). В зависимости от направления прокола сшиваемых тканей иглу фиксируют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо. Замыкая замок иглодержателя, надо учитывать его жесткость и калибр иглы, чтобы ке сломать ее. При переломе иглы отломки необходимо найти и возвратить операционной сестре. Заметив, что игла сломана, не следует смещать ткани и органы, а надо внимательно осмотреть всю их поверхность.

г — первый этап наложения шва завершается супинацией предплечья и кисти; д — для извлечения иглы и протягивания нити предплечье и кисть надо перевести в положение пронации.

Если игла плохо фиксируется в иглодержателе, то его надо заменить. При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из ушка, не заполняет собой канал, проделываемый иглой в тканях, и такой шов является негерметичным. Слишком толстая нить может не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. При насильном протаскивании она разрывает окружающие ткани. Этих недостатков лишены атравматические иглы. Введение нити в ушко иглы показано на рис. 9, б. Нить должна быть введена во вторую прорезь (рис. 9, в), что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы.

При прошивании ткани делают ротационные движения предплечьем в направлении

острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Нельзя допускать, чтобы игла «блуждала» в тканях и сама находила себе дорогу. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации (рис. 9, г, д). При наложении шва «от себя» в момент"выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель.

Хирургу надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой.

Инструменты для смещения тканей разнообразны по формам и размерам.

Острые крючки предназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими можно смещать и удерживать и другие мягкие и плотные ткани, но при условии, что это надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить хороший обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней органов. Вводить под брюшину острый крючок следует осторожно. Устанавливать его должен член бригады, находящийся со стороны, противоположной приподнимаемому краю. Ассистент, которому поручено удержание такого острого крючка, не вправе сам менять его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как при этом можно повредить внутренние органы. Перед введением и извлечением такого крючка под него гюдкладывают руку ладонью к брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.

Тупые многозубые крючки предназначены для отведения мышц, апоневрозов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы.

Плоские зеркала, wiu ггпастинчатые крючки, различной формы, кривизны и размеров предназначены для отодвигания края рассеченной брюшной стенки или внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Не следует использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе.

Не следует накладывать крючки один на другой. Пользуясь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных пегель кишечника. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы. Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Под зеркало следует подкладывать расправленную марлевую салфетку. Крючки Фарабефа имеют небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны быть всегда видны до самого конца инструмента. Использовать их для смещения органов внутри брюшной полости не следует. Использование любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усилия часто выскальзывают.

Удерживая крючок или зеркало, недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы «вешая» на него рукоятку крючка. Крючок надо держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости — всей кистью.

При пользовании автоматическими ранорасширителями с фиксирующим замком необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки.

Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. При необходимости расширитель можно прикрепить к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями ассистент должен следить за тем, чтобы они не ускользнули в полость тела.

При использовании шариков, зажатых в зажим с замком (тупфер), следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как замок может ослабнуть и один из шариков незаметно ускользнет в брюшную полость.

Пропитанные кровью салфетки — хорошее средство для остановки кровотечения из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что избавляет от необходимости наложения множества лигатур.

При использовании электроаспираторов надо обезопасить ткани от присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы, свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку, играющую роль фильтра.

Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь, придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с отверстиями, а также дополнительное отверстие на рукоятке аспиратора, позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может привести к се повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуированной жидкости измеряют и запоминают для записи в протоколе операции, но главным образом—для оценки характера и степени выраженности патологического процесса.

При использовании электрокоагулятора для гемостаза через инструмент вначале следует приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему зажиму, соприкасающемуся с тканью, а затем нажать на педаль, включающую подачу тока. Преждевременное включение тика, как и запоздалое его отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанавливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструментов, не говоря уже об опасности пожара.

Завершая данный раздел, уместно привести высказывание А.В.Гуляева: «Хирург — это ч

страница 6
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.08.2019)