медицинский каталог




Основы оперативной хирургии

Автор С.А.Симбирцев, О.Б.Бегишев, А.Н.Бубнов, А.В.Каюков, А.В.Конычев

кже другие качества нити, такие как, например, способность к рассасыванию. Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время химическое строение является главной характеристикой шовного материала, определяющей его ценность для практической хирургии. Источник получения шовного материала лишь определяет его химическое строение, однако классификация шовных материалов на основе их происхождения также возможна.

Шовные материалы на основе животного белка (кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины животных) обладают антигенными свойствами и при имплантации могут вызывать выраженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического воспаления вокруг нити. Все зти шовные материалы являются рассасывающимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных материалов, которые распадаются путем гидролиза, рассасывание белковых нитей происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов. Выделяемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагмен-тируют волокЕ1а нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно сказывается на процессе заживления операционной раны. В настоящее время в хирургии происходит постепенный переход от использования белковых шовных материалов к использованию полностью синтетических материалов, вызывающих минимальную реакцию тканей при имплантации.

Природные неорганические шовные материалы, основным представителем которых является металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), долго применялись в хирургии и до сих пор находят широкое применение в хирургии костно-суставного аппарата, для фиксации искусственных протезов. Преимуществами материалов этого вида являются почти полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла. Однако в настоящее время многие хирурги считают металлическую проволоку «опасным» материалом в связи с возможностью прорезывания или прокалывания кожи хирурга острыми концами нити, что может привести к заражению сывороточным гепатитом или вирусом иммунодефицита человека. Тем не менее мсгаллическая проволока во многих ситуациях остается незаменимым шовным материалом при условии осторожного и внимательного с ней обращения.

Наиболее распространенными среди синтетических нерассасываюишхся шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в которых мономеры соединены капроамидной (пептидной) связью. К поли-капроамидным материалам относятся капрон, нейлон, нуролон, суржилон и др. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные нити, но и поликапроамидные мононити, применяемые в микрохирургии.

Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и гибкостью, хорошо удерживают узел. Вместе с тем среди всех нсрассасы-вагощихся синтетических нитей капрон вызывает наибольшую реакцию тканей, длительно текущее воспаление. По сути, поликапроамидная нить не является строго нерассасывающимся материалом, она подвержена действию протеолитических ферментов и через 2 года полностью выводится из организма.

Полиэфирные шовные материалы (лавсан, мерсилен, этибонд) вызывают меньшую реакцию тканей и выводятся медленнее, чем иоликапроамидные нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает 2—6 лет, Эти шовные материалы обладают сходными с капроном механическими свойствами, однако большая их инертность в тканях организма позволяет шире использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в сердечно-сосудистой хирургии.

Наиболее удобными для применения являются нерассасывающксся мононити на основе полипропилена (полипропилен, пролен, суржипро). Их используют при необходимости обеспечить минимальную травматизацию тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма и вызывают очень незиачителыгую реакцию тканей.

Широко применяются в хирургии и фторполимерные нити (фторлон, фторэкс, фторлин, фторзст). Чаще всего они представляют собой полика-проамидные или полиэфирные комплексные нити с фторполимерным покрытием, уменьшающим их фитильные и «распиливающие» свойства.

Первым среди синтетических рассасывающихся материалов был полимер на осеювс полигликолевой кислоты — дсксон. Нить их этого материала рассасывается путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого газа и воды. Реакция тканей на эти нити выражена очень незначительно. По прочности дексон превосходит шелк и кетгут. Срок сохранения прочности — около 4 нед, полностью выводится нить из организма через 90 дней. В настоящее время выпускаются плетеные нити из поли гли кол и да с полимерным покрытием, улучшающим их свойства.

Плетеные нити с покрытием на основе сополимера гликолевой и молочной кислот (викрил, полисорб) рассасываются дольше, чем поли гли-колидные нити, при сходной реакции тканей на их имплантацию. Срок рассасывания полигликолактидных нитей около 5 нед, выведения - - 70 дней.

Мононити на основе полидиоксанона (ПДС II) лишены недостатков, присущих комплексным нитям, и обеспечивают длительное (до 6 нед) сопоставление сшитых тканей при сроке рассасывания 90—180 дней. Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметилен-карбоната (максон) имеет меньший срок рассасывания, чем ПДС II,— растрескивание нити начинается с 35-х суток (5 нед), а лизис волокна наступает через 75 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасывания среди синтетических мононитей обладает монокрил (сополимер полигликолевой кислоты и Е-капролактама). Эта нить почти полностью теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90—120 дней.

В России производятся антибактериальные шовные материалы на основе капрона и лавсана, импрегнированных антибиотиками (капрогент, капромед, абактолат и др.). Сохраняя свойства исходного шовного материала, антибактериальные нити оказывают выраженное местное действие в ране, предупреждающее развитие гнойных осложнений. Антибактериальный эффект нити зависит от используемого антибиотика и метода его соединения с полимерной основой. Разработки в этом направлении продолжаются.

Еще одной важной характеристикой шовного материала является его толщина. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР) для обозначения толщины нити используют метрическую систему.

/[ля определения истинного размера нити необходимо обозначенную величину разделить на 10. В США используют обозначения в условных единицах (USP—табл. 2).

ТАБЛИЦА 2- Классификации иишнши мгнеринла но ю.шшие

Условный номер, LSP Метрический размер, ЕР Диаметр, мм Условный номер, usr Mtn рическнй

размер, ЕР Диаметр, мм

12/0 0,01 0,001 0,009 2/0 3 0,30—0,339

1 I/O 0,1 0,010 0,019 0 3,5 0,35 0,399

10/0 0,2 0,020 0,029 1 4 0,40—0,499

9/0 0,3 0,030- -0,039 2 5 0.50—0,599

8/0 0,4 0,040—0,049 3,4 6 0,60 0,699

7/0 0,5 0,050 0,069 5 7 0,70—0,799

6/0 0,7 0,07 0,099 6 8 0.Н0 0,899

5/0 1 0,10—0,149 7 9 0,90 0,999

4Ю 1,5 0,15-4), 199 Е 10 1,00 1,099

3/0 2 0,20—0,249

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ

Хирургические иглы подразделяют на два основных вида: иглы с пружинящим ушком (как правило, двойным - рис. 11, а) и атравматические иглы (нить впаяна в иглу и является непосредственным ее продолжением — рис. II, б).

Наиболее выгодно использовать атравматические иглы.

В игле выделяют несколько частей (рис. 11, в). Первая часть—острие иглы, которым непосредственно прокалывают ткани. В зависимости от свойств прошиваемых тканей острие может быть различной формы.

Следующая часть — тело иглы. Различия тела иглы определяются формой его поперечника, а также формой и степенью изгиба (табл. 3), Кроме того, иглы имеют разные размеры (рис. И, г), рассчитанные на разную толщину прошиваемых тканей.

Конечная часть—ушко иглы, или, у атравматических игл,— обжимка нити. Свойства лтой части определены двумя главными требованиями — надежная фиксация нити в игле и максимальное соответствие диаметра создаваемого иглой канала диаметру нити после прохождения иглы.

Наиболее часто применяемые в хирургии разновидности игл и области их использования в хирургии приведены в табл. 4.

ТА БЛИЦА 3. Формы наиболее часто применяемых игл

Форма иглы

Общий вид

Типичное применение

П рямая

Полуиногиутая % окружности

t7

Желудок, кишечиик, полость иоса, нервы, полость рта, глотка, кожа, сухожилия, сосуды

Только кожа Микрохирургия глаза

/я окружности

'/г окружности

Ы окружности

07

Апоневрозы, желчевыводяшне пути, твердая мозговая оболочка, глаз, фасции, желудочно-кишечный тракт, мышцы, миокард, нервы, надкостница, брюшина, плевра, сухожилия, моченымодящие пути, сосуды

Желчевы водящие пути, глаз, желудок, кишечник, мышцы, полость носа, полость рта, брюшина, глотка, плевра, трахея, бронхи, кожа, подкожная клетчатка, мочевыводящие пути

Сердечно-сосудистая система, полость носа, полость

рта

Сложно изогнутая

Передние отделы глада

ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ

От вида шовного материала зависит не только процесс заживления послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние полвека в производстве шовных материалов, привели к изменению правил завязывания узлов.

Качество любого хирургическою шва всецело зависит от надежности формирования узлов. Во многих случаях от качестна и скорости выполнения этой манипуляции зависит исход оперативного вмешательства. В связи о этим очевидно, что завязывание узлов является одним из основных элементов любого оперативного вмешательства. Указанные обстоятельства требуют от хирурга и его ассистента хорошего владения техникой формирования узлов.

При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.

Наиболее предпочтительным является такое количество петель, которое обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя петлями, кеттугоные и синтетические

тремя.

Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать плотное соприкосновение их краев, но не до

страница 8
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Скачать книгу "Основы оперативной хирургии" (1.17Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.02.2019)