РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗППП/ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Предупреждение и контроль ЗППП основывается на пяти основных концепциях: а) просвещение и консультирование лиц, относящихся к группам риска, для того, чтобы они начали практиковать более безопасное сексуальное поведение;

б) выявление бессимптомно инфицированных лиц или тех, кто имеет симптомы ЗППП, но скорее всего не будет обращаться в лечебное учреждение за медицинской помощью; в) осуществление эффективной диагностики и лечения инфицированных лиц; г) обследование, лечение и консультирование половых партнеров лиц с ЗППП; д) проведение профилактической вакцинации лицам из групп риска. Хотя этот документ посвящен, главным образом, клиническим аспектам контроля ЗППП, первичная профилактика ЗППП начинается с изменения сексуального поведения пациентов, приводящего к риску заражения. Более того, поскольку контроль ЗППП уменьшает вероятность передачи инфекции партнеру, лечение инфицированного лица является мерой первичной профилактики распространения заболевания в обществе в целом.

Клиницисты имеют уникальную возможность осуществлять просвещение и консультирование пациентов. Уме­ние собрать точный анамнез сексуальной жизни пациента чрезвычайно важно в проведении профилактической работы. Рекомендации по этому вопросу приведены в руководстве "Технология контрацепции, 17 издание" [4].

Рекомендации для пациентов по профилактике ЗППП

При проведении беседы о профилактике ЗППП необходимо учитывать факторы риска конкретно для данного пациента. Необходимо описать специфические действия, которые пациент должен предпринять, чтобы избежать заражения или распространения ЗППП (включая воздержание от половых контактов, если у него присутствуют симптомы ЗППП).

Когда факторы риска установлены, консультант может дать рекомендации по профилактике ЗППП. Для того, чтобы рекомендации оказались эффективными, необходимо овладеть техникой консультирования (например, способность проявлять уважение, сострадание, не высказывать осуждения). Эффективная методика общения с пациентом, включает использование открытых вопросов и терминов, понятных пациенту. Следует заверить пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса языка, на котором он говорит, или образа жизни.

Многие пациенты, обращающиеся к врачу для лечения ЗППП или обследования, хотят провериться на все обычные ЗППП, поэтому необходимо информировать пациентов о том, есть ли возможность провести диагностику какого-либо заболевания (например, генитального герпеса или папилломавирусной инфекции).

Передача половым путем

Наиболее эффективный путь предупреждения половой передачи ЗППП - воздержание от половых контактов (оральных, вагинальных или анальных) или моногамные отношения с неинфицированным партнером. При консультировании следует рекомендовать обязательно воздерживаться от проникающих видов полового акта лицам, которые лечатся от ЗППП или чьи партнеры лечатся от ЗППП, а также лицам, которые хотят избежать последствий полового сношения (т.е. заражения ЗППП/ВИЧ и нежелательной беременности). Более подробная дискуссия о воздержании изложена в "Технологии контрацепции, 17 издание" [4].

• Обоим партнерам следует пройти тестирование на ЗППП и ВИЧ до того, как вступить в половые отношения.

• Если человек предпочитает вступать в половые контакты с партнером, чей инфекционный статус неизвестен, или с тем, кто инфицирован ВИЧ или другим ЗППП, он должен использовать новый латексный презерватив для каждого полового акта.

Профилактическая вакцинация

Профилактическая вакцинация - один из наиболее эффективных методов предотвращения передачи определенных ЗППП. Например, инфекция, вызванная вирусом гепатита В, часто передается половым путем и вакцинация от гепатита В рекомендуется для всех невакцинированных пациентов, проходящих обследование на ЗППП. Недавно лицензированная вакцина против гепатита А рекомендуется для вакцинации мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами, а также лиц, употребляющих наркотики (как инъекционные, так и неинъекци­онные). Проводятся испытания вакцин против других ЗППП, практическое применение которых может начаться в течение последующих нескольких лет.

Методы предупреждения

Мужские презервативы

При постоянном и правильном применении мужские латексные презервативы являются высокоэффективным средством предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией половым путем и могут снизить риск заражения другими ЗППП (например, гонореей, хламидиозом и трихомониазом). Поскольку презервативы покрывают не всю поверхность, подвергающуюся опасности заражения, они более эффективны при профилактике инфекций, передающихся с выделениями слизистых (например, гонорея, хламидиоз, трихомониаз) чем тех, которыми заражаются путем соприкосновения кожными поверхностями (например, герпес, папилломавирусная инфекция, сифилис и шанкроид). Презервативы относятся к медицинским устройствам и проверяются FDA. Целостность каждого латексного презерватива, произведенного в США, перед упаковкой исследуется с помощью электронных приборов. В США частота разрывов презервативов во время использования низкая (приблизительно 2 на 100). Неудачи при пользовании презервативами, как правило, являются следствием непостоянного или неправильного использования, а не разрыва презерватива. В США можно приобрести презервативы, сделанные не из латекса. Хотя частота разрывов и соскальзывания у этих презервативов выше, чем у латексных, частота возникновения беременностей при их использовании примерно такая же, как при применении латексных. Презервативы из полиуретана или другого синтетического материала могут быть использованы лицами с аллергией на латекс.

Для эффективного предупреждения ЗППП пациентам необходимо рекомендовать постоянное и правильное использование презервативов. Пациенты также дожны быть проинструктуированы, как правильно использовать презерватив. Следующие рекомендации позволят правильно применять мужской презерватив:

• Использовать только новый презерватив при каждом половом акте (оральном, вагинальном и анальном).

• Обращаться с презервативом осторожно, чтобы избежать повреждения ногтями, зубами или другими острыми предметами.

• Надевать презерватив на половой член в состоя- нии эрекции и перед любым генитальным конт актом с партнером.

• Убедиться, что в концевой части презерватива нет воздуха.

• Убедиться в наличии достаточного количества смазки в процессе полового акта, возможно, потребуется дополнительное использование смазки.

• Использовать с латексными презервативами смазки только на водной основе (например, K–Y Jeliy™ или глицерин). Нельзя использовать смазки на масляной основе (например, вазелин, минеральные масла, массажные кремы, лосьоны для тела или кулинарные масла), так как они разрушают латекс.

• Для избежания соскальзывания после полового акта, необходимо крепко держать презерватив у основания полового члена при его извлечениии и снимать пока половой член находится в состоянии эрекции.

Женские презервативы

Лабораторные исследования показали, что женский презерватив (Reality^tm) - смазанная полиуретановая пленка с кольцом на обоих концах, помещенная во влагалище - является надежным механическим барьером для вирусов включая ВИЧ [5]. Кроме одного исследования при рецидивирующем трихомониазе, клинические исследования по оценке эффективности женских презервативов для предупреждения ВИЧ-инфекции и других ЗППП не завершены. При последовательном и правильном использовании, женские презервативы должны существенно снижать риск ЗППП. В ситуации, когда нельзя использовать мужской презерватив, паре следует использовать женский презерватив.

Влагалищные спермициды, губки и диафрагмы

Как было показано в исследованиях, вагинальные спермициды, содержащие ноноксинол-9 (N-9) оказались неэффективны для профилактики гонореи, хламидиоза и ВИЧ-инфекции [б]. Поэтому использовать только спермициды для предупреждения ВИЧ-инфекции и ЗППП не рекомендуегся. Частoe использование спермицидов, содержащих N-9, ассоциируется с поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов, что, в свою очередь, связано с повышенным риском заражения ВИЧ-инфекцией. Влагалищные контрацептивные губки защищают против цервикальной гонореи и хламидиоза, но при их использовании увеличивается риск развития кандидоза. При использовании диафрагмы показан защитный эффект против цервикальной гонореи, хламидиоза и трихомониаза, но только в исследованиях методом "поперечного среза" и "случай-контроль"; когортных исследований не проводилось [7]. Для защиты женщин от ВИЧ-инфекции нельзя использовать влагалищные спермициды, губки или диафрагмы. Роль спермицидов, губок, диафрагм для предупреждения ВИЧ-инфекции у мужчин не изучена. Использование диафрагм и спермицидов ассоциируется с повышенным риском возникновения бактериальных инфекций мочевого тракта у женщин.

Презервативы и влагалищные спермициды, содержащие N-9

Презервативы, смазанные спермицидами, не более эффективны в предупреждении передачи ВИЧ-инфекции и других ЗППП, чем презервативы с любыми другими смазками. Продажа и распространение презервативов со смазками, содержащими N-9, выпущенными ранее и с не истекшим срокои годности могут быть продолжены. Однако производство новых презервативов со смазками с N-9 не рекомендовано, так как они дороже других презерватизов со смазками, у них короче срок хранения и их применение ассоциируется с инфекциями мочевого тракта у молодых женщин.

Использование спермицидов, содержащих N-9, ректально

Недавно появились данные, указывающие на то, что N-9 может увеличивать риск передачи ВИЧ-инфекции при вагинальном половом акте [б]. Хотя подобные исследования не проводились среди мужчин, использующих N-9-содержащие спермициды во время анального полового акга с другими мужчинами, N-9 может повреждать слизистую оболочку прямой кишки, создавая таким образом входные ворота для ВИЧ и других возбудителей ЗППП. Поэтому N-9 не должен применяться как микробицид или любрикант во время анального секса.

Небарьерная контрацепция, хирургическая стерилизация, гистерэктомия

Женщины, у которых нет риска забеременеть, могут необоснованно считать, что они не могут заразиться ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию. Небарьерные методы и нехимические методы контрацепции не защищают от ВИЧ или других ЗППП. Необходимо консультировать женщин, использующих гормональную контрацепцию (оральные контрацептивы, Норплант™, Депо-провера™), перенесших хирургическую стерилизацию или гистерэктомию, относительно применения презервативов, а также существующего риска ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию.

Консультирование по профилактике ЗППП/ВИЧ-инфекции

Интерактивный подход в консультировании, учитывающий индивидуальный риск каждого пациента и ситуации, при которых этот риск возникает, а также использование целенаправленных стратегий оказались эффективными мерами профилактики ЗППП [8]. Один из таких подходов - консультирование по профилактике ВИЧ-инфекции, «ориентированное на клиента» - состоит из двух бесед по 15-20 мин и рекомендовано для пациентов клиник ЗППП, которые тестируются на ВИЧ. В добавление к профилактическому консультированию очень полезна демонстрация видеофильмов и наглядных пособий, с помощью которых пациенту предоставляется исчерпывающая информация о том, как правильно пользоваться презервативами. Это способствует снижению частоты заражения дополнительными ЗППП среди лиц, входящих в группы риска, включая пациентов клиник ЗППП и подростков. Результаты рандомизированных исследований показали, что по сравнению с традиционными способами предоставления информации такая методика консультирования по снижению риска может привести к уменьшению частоты новых ЗППП на 25-40% среди пациентов клиник ЗППП [9].

Стратегия интерактивного консультирования может эффективно использоваться большинством работников служб охраны здоровья, независимо от образования или демографического профиля. Квалифицированное консультирование обеспечивается в том случае, если медицинские работники обучены методам его проведения и имеют основные навыки, осуществляется периодический контроль качества консультирования со стороны руководителя с немедленной коррекцией, проводится периодически оценка удовлетворенности консультированием как пациентом, так и консультантом, регулярно обсуждаются трудные ситуации на рабочих встречах руководителя с консультантами. Профилактическое консультирование достигает наибольшего эффекта, если проводится в не осуждающей манере и при этом учитываются культурные традиции, язык, пол, сексуальная ориентация, возраст и уровень развития пациента.

Уведомление половых партнеров

Уведомление половых партнеров, прежде называвшееся «выявление контактов», но недавно включенное в более широкую категорию службы по ведению партнеров, заключается в том, что у пациента с ЗППП выясняют сведения о его половых партнерах и помогают организовать их обследование и лечение. Сотрудники делают это сами или с помощью местных органов здравоохранения или штата. Активность этих служб и специфические условия, в которых службы работают, варьирует в разных местах. Такие службы обычно предоставляют консультирование по общему состоянию здоровья и могут направлять пациентов и их партнеров в другие учреждения.

Многие лица выигрывают от уведомления партнеров, поэтому следует убеждать пациентов, что необходимо не только сообщить партнерам об опасности заражения ЗППП, но и заставить их придти на обследование и лечение, независимо от помощи местных органов здравоохранения. Однако нет ясности, уменьшает ли уведомление партнеров вероятность заражения ЗППП от них или снижает частоту и распространенность инфекции. Такая неопределенность способствовала созданию альтернативных подходов. Один из таких подходов состоит в том, что уведомление партнеров рассматривается в более широком контексте сексуальных и общественных сетей, в которых люди заражаются ЗППП. В основе этого подхода лежит гипотеза, что сети влияют на передачу заболевания, которая не зависит от поведения индивидуума, что структура сети непосредственно связана с распространенностью и, соответственно, с динамикой передачи и что сетевой подход является более мощным инструментом для выявления зараженных лиц и других лиц с риском заражения. Второй подход - использование пациента для лечения его партнеров и других лиц с риском заражения - значительно расширяет роль врача в контроле ЗППП. Комбинация этих двух подходов может способствовать проведению вмешательств, а также быть инструментом их оценки.

Эти подходы пока недостаточно оценены, чтобы рекомендовать их для практики, однако врачи и работники здравоохранения должны знать о потенциальных возможностях этих нетрадиционных методов профилактики и контроля ЗППП.

Регистрация ЗППП и конфиденциальность

Точная идентификация и своевременное сообщение о случаях ЗППП являются частью успешного контроля заболеваемости. Отчетность важна для оценки тенденций заболеваемости, выделения необходимых средств и помогает персоналу местных органов здравоохранения выявить половых партнеров, которые могут быть инфицированы. О ЗППП/ВИЧ-инфекции, а также случаях СПИДа, необходимо сообщать в соответствии с местными требованиями.

Сифилис, гонорея и СПИД являются регистрируемыми заболеваниями в каждом штате. Во многих штатах регистрируются ВИЧ-инфекция и шанкроид. Перечень других ЗППП, подлежащих регистрации, в т.ч. и бессимптомной ВИЧ-инфекции, в разных штатах различен и врачи должны быть осведомлены о местных требованиях к составлению отчетности. Отчетность может быть основана на клинических и/или лабораторных данных. Медицинские работники, не знакомые с местными правилами, касающимися регистрации заболеваний, должны обращаться за советом в местные отделы здравоохранения или ознакомиться с программой контроля ЗППП в данном штате.

Сообщения о случаях ЗППП и ВИЧ-инфекции проводятся в условиях строгой конфиденциальности и, в большинстве случаев, пациенты защищены законом от принудительного вызова повесткой. В дальнейшем, прежде, чем начать наблюдение за случаем ЗППП, уполномоченные по проведению программы должны проконсультироваться с медицинским работником, наблюдающим пациента для подтверждения диагноза и лечения пациента.

Содержание