медицинский каталог




Вич-инфекция: выявление, консультирование и направление пациентов с вич-инфекцией в лечебные учреждения

Автор Автор Kimberly A. Workowski, M.D. William С. Livine, M.D., M.Sc

ВИЧ-инфекция является заболеванием, которое прогресирует от бессимптомных форм до СПИДа как позднего проявления. Скорость прогрессирования заболевания различна. У нелеченных пациентов промежуток времечи между заражением ВИЧ и развигием СПИДа может варьировать от нескольких месяцев до 17 лет (в среднем 10 лет). Большинство взрослых людей и подростков, инфицированных ВИЧ не имеют симптомов в течение довольно длительного периода времени, однако репликация вируса может бьть обнаруженa у бессимптомных лиц, постепенно увеличиваясь по мере ослабления иммунной системы. Без лечения фактически почти у всех ВИЧ-инфицированных лиц в конце-концов будет развиваться СПИД; в одном исследовании было выявлено, что СПИД развивается у 87% ВИЧ-инфицированных взрослых лиц в течение 17 лет после заражения. Дополнительное число случаев СПИДа ожидается у ВИЧ-инфицированных лиц, у которых заболевание остается бессимптомным в течение более длительного срока.

Повышение обеспокоенности как со стороны пациентов, так и медицинских работников в отношении рискованного поведения привело к увеличению частоты тестирования на ВИЧ и более ранней диагностике ВИЧинфекции, часто до развития симптомов. Быстрое выявления ВИЧ-инфекции важно по некоторым причинам. В настоящее время имеются средства, которые могут замедлить разрушение иммунной системы, использование таких препаратов привело за последние годы к значительному снижению заболеваемости и смертности, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных лиц в связи с ослаблением иммунной системы существует повышенный риск таких заболеваний, как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная коплексная инфекция, вызванная Mycobacterium avium (MAC), туберкулез (ТБ) и бактериальная пневмония. В связи с воздействием на иммунную систему ВИЧ влияет на результаты диагностики, обследования, лечения и последующего наблюдения при многих других заболеваниях, а также может влиять на эффективность противомикробной терапии некоторых ЗППП. Наконец, ранняя диагностика ВИЧ предполагает своевременную возможность консультирования и направления пациента в различные службы поддержки, что способствует предотвращению передачи ВИЧ-инфекции другим лицам.

Правильное ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией должно осуществляться с учетом совокупности поведенческих, психосоциальных и медицинских аспектов заболевания. Поскольку в клиниках ЗППП лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводится, рекомендуется направлять пациентов в специализированные медицинские учреждения для ВИЧ-инфицированных. Клиники ЗППП должны знать о существующем выборе лечебных учреждений, в которые можно направить пациентов из разных групп населения. При посещении клиники ЗППП ВИЧ-инфицированного пациента следует просветить относительно ВИЧ-инфекции, сообщить о различных службах поддержки для ВИЧ-инфицированных и о вариантах доступного лечения.

Учитывая, что для обслуживания и ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией организовано много комплексных служб, подробная информация, особенно касающаяся медицинской помощи, в данном руководстве не излагается; эту информацию можно получить из других источников [8,21].Этот раздел в большей степени предназначен для обеспечения информацией о диагностических тестах на ВИЧ-инфекцию и направлению пациентов в службы содействия, включая медицинские организации. Также изложена информация о ведении половых партнеров, поскольку это может и должно проводиться в клиниках ЗППП. В конце раздела рассмативаются вопросы о ВИЧ-инфекции у беременных, младенцев и детей.

Диагностическое тестирование на ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП. Консультирование до и после тестирования является неотъемлемой частью процесса тестирования и описано в разделе "Консультирование по предупреждению ВИЧ-инфекции". До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.

Диагностика ВИЧ-инфекции чаще всего проводится с помощью тестов на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (ВИЧ-1/2). Тестирование на антитела начинается с такого чувствительного скринингового теста, как иммуноферментный анализ (ИФА). Положительный результат скринингового теста должен быть подтвержден дополнительным тестом, таким, как Вестерн-иммуноблоттинг (ВБ) или иммунофлюоресцентный анализ (ИФ). Если положительный результат теста на антитела подтвержден дополнительным тестом, то это свидетельствует, что пациент инфицирован ВИЧ и способен заражать других. Антитела к ВИЧ выявляются, по крайней мере, у 95% пациентов в течение 3 месяцев после инфицирования. Хотя отрицательные результаты обычно означают, что лицо не инфицировано, тесты на антитела не могут исключить недавно приобретенную инфекцию.

Большинство случаев ВИЧ-инфекции в США вызвано ВИЧ-1; пациентов с ВИЧ-2 выявлено менее 100 [22]. Однако, ВИЧ-2-инфекция может быть заподозрена у лиц, имеющих эпидемиологические факторы риска по ВИЧ-2. К таким факторам можно отнести наличие сексуальных партнеров из Западной Африки (где ВИЧ-2-инфекция является эндемичной), сексуальных партнеров, инфицированных ВИЧ-2, а также переливание крови или нестерильные инъекции, произведенные во время пребывания в странах Западной Африки. Тестирование на ВИЧ-2 показано также в тех случаях, когда у пациента имеются клинические признаки ВИЧ-инфекции, но тесты на антитела к ВИЧ-1 отрицательны или в результатах ВБ имеются необычные неопределенные полосы в области gag плюс pol и отсутствует env [22].

Медработники должны знать симптомы и признаки синдрома острой ретровирусной инфекции, который характеризуется лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и кожной сыпью. Этот синдром часто возникает в первые несколько недель после заражения ВИЧ, до того, как результат теста на антитела станет положительным. Подозрение на синдром острой ретровирусной инфекции должно являться сигналом для выявления РНК ВИЧ в плазме, что свидетельствует о присутствии вируса в крови, хотя этот тест не рекомендован для диагностики и положительный результат должен быть подтвержден другим методом. В современных руководствах указывается, что противоретровирусные препараты хорошо помогают пациентам с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией и такие пациенты могут быть кандидатами для клинических испытаний [23,24]. Поэтому больные с острой ВИЧ-инфекцией должны быть немедленно направлены в специализированные клиники для ВИЧ-инфицированных.

При выявлении ВИЧ-инфекции следует обратить внимание пациента на его рискованное поведение, которое привело к заболеванию и может способствовать заражению других лиц. Особенно важно проводить раннее консультирование и просвещение пациентов с недавно приобретенной ВИЧ-инфекцией, так как в этот период в крови высока концентрация вируса, что может являться фактором риска распространения инфекции.

Ниже представлены рекомендации для проведения тестирования на ВИЧ-инфекцию:

• Тестирование на ВИЧ рекомендовано и должно быть предложено всем лицам, обратившимся по поводу диагностики и лечения ЗППП.

• До проведения тестов необходимо получить от пациента информированное согласие. В некоторых штатах требуется письменное согласие.

• Положительные результаты скрининговых тестов должны быть подтверждены более специфическими тестами (ВБ или ИФ).

• Пациентам с положительными тестами на ВИЧ необходимо провести на месте первоначальное консультирование, а затем поведенческое, психосоциальное и медицинское обследование и дальнейшее наблюдение или направить в соответствующие учреждения, оказывающие такую помощь.

• Медработники должны сохранять настороженность относительно возможности острого ретровирусного синдрома и проводить тестирование на выявление РНК ВИЧ, если есть показания. Если у пациента заподозрена недавно приобретенная ВИЧ-инфекция, его немедленно следует направить на консультацию специалиста.

 

Консультирование пациентов с ВИЧ-инфекцией и направление в службы поддержки

Пациенты обычно испытывают эмоциональный стресс, когда они впервые узнают о положительных результатах теста на ВИЧ и сталкиваются с предстоящим решением основных адаптационных проблем: а) осознать возможность сокращения продолжительности жизни б) адаптироваться к изменению отношения к ним других людей из-за имеющегося у них заболевания, в)разработать стратегию по поддержанию физического и психического здоровья и г) предпринять попытки изменить свое поведение для предупреждения передачи ВИЧ. Многим пациентам также требуется помощь при решении вопросов репродукции, выбора служб здравоохранения и медицинского страхования, а также предупреждения возможной дискриминации на рабочем месте или в месте проживания. Поэтому, наряду с медицинскими службами, службы, оказывающие психологическую и психосоциальную помощь являются неотъемлемой частью учреждений здравоохранения, обслуживающих пациентов с ВИЧ-инфекцией и должны быть доступны по месту жительства или там, куда направляется пациент, когда у него диагностируется ВИЧ-инфекция. Подробное обсуждение специфических рекомендаций можно найти в Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing and Referral [8].

Способы оказания первичной помощи при ВИЧ-инфекции отличаются в зависимости от местных ресурсов и потребностей. Медицинские работники, оказывающие первичную помощь, и сотрудники учреждений амбулаторного типа должны быть уверены, что они обладают достаточными ресурсами для оказания помощи каждому пациенту, и должны избегать фрагментации этой помощи, насколько это возможно. Желательно, чтобы ВИЧ-инфицированные лица получали помощь в одном учреждении, однако ограниченное количество таких учреждений часто приводит к необходимости в координации действий медицинских и социальных служб, расположенных в различных местах. Медработники должны избегать продолжительных задержек между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и медицинским и психосоциальным обслуживанием пациента. Если ВИЧ-инфекция выявлена недавно, это не означает, что заражение произошло недавно. У пациента, которому впервые поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, может быть любая стадия заболевания. Поэтому, врач должен следить за проявлениями признаков, которые указывают на прогрессирование ВИЧ-инфекции, таких, как лихорадка, потеря веса, диаррея, кашель, одышка и кандидоз полости рта. Наличие любого из этих симптомов должно быть сигналом для срочного направления пациента в медицинские учреждения, где ему будет оказана помощь. Также, врач должен быть бдителен по отношению к возможным проявлениям признаков тяжелого психологического стресса и, при необходимости, направить пациента в соответствующие службы.

Установление диагноза ВИЧ-инфекции требует от врача проведения консультирования пациента относительно его рискованного поведения, которое способствует заражению другими ЗППП и распространению ВИЧ (и других ЗППП) среди неинфицированных лиц. Такое внимание к поведению ВИЧ-инфицированных людей предусмотрено национальной стратегией профилактики ВИЧ-инфекции [25]. Медработники должны направлять пациентов на консультирование по профилактике ВИЧ-инфекции и в службы поддержки по изменению рискованного поведения (употребление наркотиков и сексуальное поведение высокого риска).

Сотрудники клиник ЗППП должны консультировать ВИЧ-инфицированных клиентов по поводу лечения, которое может быть начато при необходимости [II]. В ситуациях, когда пациенту не требуется экстренная помощь, первоначальное ведение ВИЧ-положительных пациентов обычно включает следующие компоненты: а) детальное составление истории болезни, включающей сведения о сексуальной жизни и употреблении наркотиков, ЗППП в анамнезе и специфических симптомах или диагнозах, свидетельствующих о ВИЧ-инфекции; б) физикальное обследование, у женщин это обследование должно включать гинекологический осмотр; в) тестирование на N. gonorrhoeae, С. trachomatis (у женщин также исследование по Папаниколау (Пап-мазок) и исследование влажного препарата вагинального секрета); г) клинический анализ крови, включая количество тромбоцитов и биохимическое исследование; д) тестирование на антитела к Toxoplasma; e) определение маркеров к вирусу гепатита В и С, а для МСМ и гепатита А; ж) серологическое исследование на сифилис; з) анализ на содержание CD4+ Т-лимфоцитов и выявление РНК ВИЧ в плазме (т.е. количество ВИЧ); и) туберкулиновые кожные пробы (с использованием PPD) по методу Манту; к) анализ мочи; м) рентгенография грудной клетки [21].

При последующих посещениях, когда уже получены результаты лабораторных анализов и кожных проб, пациенту может быть предложена, при необходимости, противоретровирусная терапия [23,24], а также специфическое лечение, направленное на снижение частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, таких, как пневмоцистная пневмония, токсоплазмозный энцефалит, диссеминированная MAC инфекция и ТБ [21-26]. Вакцинация против гепатита В должна быть предложена пациентам, у которых не обнаружены маркеры гепатита В. Вакцинация против гепатита А должна быть сделана лицам с повышенным риском по гепатиту А (МСМ и лицам, употребляющим инъекционные наркотики), а также пациентам с хроническим-гепатитом В или С, у которых нет антител к гепатиту А. Вакцинация против гриппа должна предлагаться ежегодно, а также, должна быть проведена противопневмококковая вакцинация, если она не была сделана за последние 5 лет [21].

Врачи должны проявлять настороженность относительно повторного заражения или рецидивов ЗППП у пациента и интенсивно лечить эти состояния. Выявление ЗППП у ВИЧ-инфициованного пациента является индикатором рискованного сексуального поведения и служит сигналом для направления его на консультирование. Поскольку многие ЗППП могут протекать без симптомов, скрининг на излечимые ЗППП (сифилис, гонорею и хламидиоз) у сексуально активных лиц следует проводить по крайней мере ежегодно. Более частое обследование назначают в зависимости от степени рискованнного поведения пациента, эпидемиологических показателей в данной местности и в зависимости от того, выявлены ли ЗППП в результате скрининга или появления симптомов.

Следует провести (на месте или направить пациента к специалисту) тщательную психосоциальную оценку поведения пациента, включая поведенческие факторы, для выявления риска распространения ВИЧ-инфекции. Пациентам может быть необходимо направление к специалистам для оказания специальной помощи, например, к наркологу для лечения наркологической зависимости или психиатру для лечения депрессии или эмоционального стресса. Им может потребоваться помощь на работе и дома для сохранения статуса и эмоциональных отношений. Женщин следует консультировать по поводу репродуктивного здоровья и возможной беременности, а также выбора контрацептивов. Пациенты с множественными психосоциальными проблемами могут быть кандидатами для проведения индивидуального профилактического ведения [27]

Специальные рекомендации для консультирования и направления к специалистам перечислены ниже:

• Консультирование лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ, на местах или в учреждениях, куда направлен пациент, по поводу медицинских, психологических и поведенческих последствий ВИЧ-инфекции.

• Медработники должны быть насторожены относительно медицинских и психосоциальных состояний, которые требуют неотложного внимания.

• Врачи должны оценить, требуется ли пациенту немедленная медицинская помощь или другая поддержка и связать пациента со службами, персонал которых имеет опыт работы с ВИЧ-ннфицированными лицами, (медицинские учреждения, службы для лиц с наркотической зависимостью, психическими расстройствами, эмоциональным стрессом, службы, проводящие консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, снижения риска и предупреждения заражения). ВИЧ инфицированных лиц при необходимости следует направить в эти службы и затем убедиться, что им оказана соответствующая помощь.

• Пациенты должны быть информированы об особенностях последующего наблюдения.

Ведение половых партнеров и партнеров по использованию инъекционных наркотиков

Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных лиц, должны получить от пациента соответствующую информацию, чтобы решить, следует ли оповещать каких-либо половых партнеров о возможном заражении ВИЧ-инфекцией [8].

При выявлении партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, термин «партнер» включает не только сексуальных партнеров, но также и потребителей инъекционных наркотиков, которые пользуются общими шприцами и другим инструментарием для инъекций. Логическое обоснование для проведения уведомления партнеров состоит в том, что ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у этих партнеров может снизить заболеваемость и способствует изменению рискованного поведения. Уведомление партнеров о ВИЧ-инфекции должно проводиться конфиденциально и зависит от добровольного сотрудничества ВИЧ-инфицированного пациента.

Для уведомления половых партнеров могут быть использованы две, дополняющие друг друга тактики - уведомление пациентом и уведомление медицинским работником. В первом случае сам пациент информирует своих партнеров о том, что они подвергаются риску ВИЧ-инфицирования. При уведомлении медицинским работником специально обученный персонал выявляет партнеров на основании имен, описаний и адресов, предоставленных пациентом. При уведомлении партнеров гарантируется конфиденциальность пациентов; их имена не сообщаются половым партнерам. Во многих штатах органы здравоохранения оказывают соответствующую помощь, предоставляя персонал для уведомления партнеров.

Специфические рекомендации по уведомлению партнеров следующие:

• Необходимо поощрять ВИЧ-инфицированных лиц уведомлять своих партнеров и направлять их для консультирования и обследования. Медицинские работники должны помогать им в этом процессе либо непосредственно, либо информируя отделы здравоохранения, осуществляющие программы по уведомлению партнеров.

• Если пациент отказывается уведомлять своих партнеров или нет уверенности в том, что его партнеры обратятся для консультирования к врачу или персоналу службы здравоохранения, необходимо использовать конфиденциальные процедуры, чтобы удостовериться в том, что партнеры уведомлены.

Особые замечания

Беременность

Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ должно быть рекомендовано всем беременным женщинам как можно раньше [20]. Женщинам, которые отказываются от этих услуг, следует настоятельно рекомендовать тестирование и выяснить, какие обстоятельства препятствуют этому. Консультирование и тестирование беременных женщин важно не только для поддержания здоровья пациентки, но и потому, что раннее начало лечения (противоретровирусное и акушерское) может снизить вероятность перинатальной передачи ВИЧ. При выявлении ВИЧ-инфекции беременная женщина должна быть специально информирована о риске перинатальной инфекции. Современные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии противоретровирусной и какой-либо другой терапии 15-25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, инфицированы ВИЧ и дополнительно 12-14% заражаются от ин­фицированной матери при грудном вскармливании в местах с недостаточными ресурсами, где женщины кормят детей до 2 лет. Однако риск передачи ВИЧ можно значительно снизить (до <2%), благодаря противоретровирусной терапии и акушерскому вмешательству (AZT или невирапин и селективное кесарево сечение на 38 неделе беременности), а также отказу от грудного вскармливания [29]. Беременные, инфицированные ВИЧ, должны быть проконсультированы (на месте или направлены к специалисту) относительно проведения лечения до родов и отказа грудного вскармливания (для женщин, живущих в США, где есть искусственные смеси).

ВИЧ-инфекция у младенцев и детей

Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины требует определения, не заражен ли ребенок. Диагностика, клиника и ведение случаев ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых и подростков. Например, в результате трансплацентарного проникновения материнских антител к ВИЧ тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови могут быть положительными как у неинфицированных, так и у инфицированных младенцев, рожденных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте <18 месяцев, должно быть основано на лабораторном исследовании наличия ВИЧ в крови или тканях методом выделения вируса или определения его антигена или нуклеиновой кислоты. Ведение младенцев, детей и подростков, в отношении которых известно или предполагается наличие ВИЧ-инфекции, требует направления к специалистам, которые хорошо знакомы с проявлениями заболевания и лечением ВИЧ-инфекции у детей или тесного сотрудничества с ними [21,30].

Содержание


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.09.2017)