В США наблюдаются отдельные вспышки шанкроида, хотя в некоторых районах он является эндемичным заболеванием. Установлено, что шанкроид является ко-фактором передачи ВИЧ, также сообщалось о высокой распространенности ВИЧ-инфекции среди пациентов с шанкроидом в США и других странах. Около 10% больных с шанкроидом, приобретенным в США могут быть одновременно инфицированы Т. pallidum и ВПГ, этот процент выше у лиц, заболевших шанкроидом вне Соединенных Штатов.

Точный диагноз шанкроида требует выделения чистой культуры Н. ducreyi на специальной среде, которая не всегда коммерчески доступна; даже при использовании этих сред чувствительность метода не превышает 80%. В настоящее время в США нет сертифицированных тест-систем для диагностики этих инфекций методом ПЦР. Однако такие исследования могут проводиться коммерческими лабораториями, использующими свои собственные ПЦР. Вероятный диагноз (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается: а) одна (или больше) болезненная язва на половых органах, б) нет доказательств инфекции, вызванной Т. pallidum, при исследовании в темном поле язвенного экссудата или при проведении серологических тестов на сифилис по крайней мере через 7 дней после образования язвы и в) внешний вид и расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия, если она присутствует, являются типичными для шанкроида, г) результат теста на ВПГ в экссудате - отрицательный. Сочетание болезненной язвы и болезненных при пальпации лимфатических узлов в паховой области (которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание сопровождается нагноением лимфатических узлов, то является почти патогномоничным признаком.

Лечение

Успешная терапия приводит к излечению, разрешению клинических симптомов и предупреждает передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях, несмотря на успешное лечение могут образовываться рубцы.

Рекомендуемые схемы

Азитромицин 1 г перорально однократно

или

Цефтриаксои 250 мг внутримышечно (в/м) однократно

или

Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней

или

Эритромицин основной 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней

Примечание: Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 18 лет.

Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно. Получены данные из разных регионов мира о выделении нескольких изолятов с устойчивостью либо к ципрофлоксацину, либо к эритромицину.

Другие замечания по ведению пациентов

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, у которых не была произведена циркумцизия, может быть менее эффективным, чем больных, не инфицированных ВИЧ, или подвергавшихся циркумцизии. При диагностике шанкроида следует проводить одновременно тестирование на ВИЧ-инфекцию. Необходимо повторить серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию спустя 3 месяца, если первоначальные результаты этих исследований были отрицательными.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть повторно обследованы через 3-7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно - в течение 7 дней после начала терапии. Если клинического улучшения не наблюдается, врач должен рассматривать следующие возможности: а) не правильно поставлен диагноз, б) смешанная инфекция с другим ЗППП, в) пациент инфицирован ВИЧ, г) не соблюдалась схема лечения или д) штамм Н. ducreyi, являющийся причиной заболевания, устойчив к назначенному препарату. Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы; для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергавшихся циркумцизии, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы и даже при успешном лечении может потребоваться аспирация с помощью шприца, разрез или дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем аспирация содержимого с помощью шприца, т.к. после дренирования реже требуется применение каких-либо последующих процедур, хотя аспирация является более простой процедурой.

Ведение половых партнеров

Лица, имевшие половые контакты с больными шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них симптомов заболевания.

Особые замечания

Беременность. Безопасность и эффективность применения азитромицина у беременных и кормящих женщин не установлена. Ципрофлоксацин противопоказан во время беременности и лактации. Не сообщалось о неблагоприятном исходе беременности при шанкроиде.

ВИЧ-инфекция. Пациенты, одновременно инфицированные ВИЧ, должны находиться под тщательным наблюдением. Для лечения таких пациентов могут потребоваться более длительные курсы терапии, чем рекомендованные в этом руководстве. Заживление язв у ВИЧ-инфицированных пациентов может происходить более медленно, причем любая схема лечения может оказаться неэффективной. Поскольку данные о терапевтической эффективности рекомендованных схем лечения цефтриаксоном и азитромицином у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены, они могут применяться у таких пациентов в том случае, если имеется возможность последующего наблюдения. Некоторые специалисты предлагают использовать для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов 7-дневный курс эритромицина.

Содержание