Генитальный герпес - рецидивирующее пожизненное вирусное заболевание. Идентифицировано два серотипа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2: причиной большинства случаев рецидивирующего генитального герпеса является ВПГ-2. По крайней мере 50 млн человек в США имеют генитальную герпетическую инфекцию.

У большинства лиц, инфицированных ВПГ-2, генитальный герпес не диагностирован: многие из них имеют слабовыраженное или бессимптомное течение заболевания, но, тем не менее, у таких лиц время от времени вирус выделяется из генитального тракта. В большинстве случаев заражение происходит от лиц, которые не знают, что у них генитальная инфекция, вызванная ВПГ, или у которых в момент полового контакта нет симптомов. В некоторых случаях первый клинический эпизод генитального герпеса проявляется как тяжелое заболевание, требующее госпитализации.

Диагностика герпетической инфекции

Клинический диагноз генитального герпеса характеризуется нечувствительностью и неспецифичностью. У многих инфицированных пациентов отсутствуют типичные болезненные пузырьковые или эрозивные высыпания. До 30% первых эпизодов генитального герпеса вызываются ВПГ-1, однако рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ-2. Поэтому, идентификация типа герпетической инфекции имеет прогностическое значение и может быть полезна при консультировании пациента по поводу данного заболевания. По этим причинам клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. В медицинских учреждениях, в которых проводится лечение ЗППП, должна осуществляться лабораторная диагностика герпеса с помощью как вирусологических, так и серологических тестов.

Вирусологические тесты

У больных с язвенными высыпаниями или другими поражениями кожи и слизистых предпочтительно проводить выделение вируса в культуре клеток. Чувствительность культурального метода быстро уменьшается по мере заживления язв, обычно в течение нескольких дней от начала появления высыпаний. Некоторые тесты для выявления антигена не позволяют определить тип ВПГ, в отличие от культурального метода или прямой иммунофлуоресценции. ПЦР для определения ДНК ВПГ – высокочувствительный метод, однако его роль в диагностике генитального герпеса не определена. В некоторых лабораториях ПЦР применяется для выявления ВПГ в спинномозговой жидкости при диагностике герпетической инфекции центральной нервной системы. Цитологические методы (Тцанк-препараты из генитальных поражений и Пап-мазки) для выявления изменений в клетках при герпесе нечувствительные и неспецифические и с их помощью невозможно достоверно определять герпетическую инфекцию.

Типоспецифические серологические тесты

Типоспецифические и неспецифические антитела к ВПГ появляются в течение первых нескольких недель после заражения и присутствуют в организме постоянно. Поскольку почти все случаи ВПГ-2-инфекции приобретаются половым путем, типоспецифические антитела к ВПГ-2 указывают на аногенитальную инфекцию, присутствие же антител к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать аногенитальную инфекцию от оролабиальной. В основе точных типоспецифических тест-систем для определения антител к ВПГ лежит применение гликопротеина G2, специфического для ВПГ-2, и гликопротеина G1, специфического для ВПГ-1. Такие тест-системы появились на рынке в 1999 г., однако, старые тест-системы, в которых антитела к ВПГ-2 или ВПГ-1 не дифференцируются, применяются до сих пор, поэтому при диагностике герпеса в направлении в лабораторию следует указать, что требуется провести типирование. В настоящее время в США сертифицированы следующие типоспецифические тест-системы, основанные на gG белках: POCkit TM HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect TM-1 ELISA IgG или HerpeSelect TM-2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.) и HerpeSelect TM 1, 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.). Тест-систему POCkit TM HSV-2 можно использовать на месте обследования пациента, для исследования берется капиллярная кровь или сыворотка, в которых определяются антитела к ВПГ-2. Тест-системы Focus Technology производятся для лабораторий. Чувствительность этих тестов для определения ВПГ-2 колеблется от 80 до 98%, возможны ложноотрицательные результаты, особенно на ранних стадиях инфекции.

Специфичность этих тестов >96%. Ложноположительные реакции также могут возникать, особенно у пациентов с низкой вероятностью ВПГ-инфекции. Поэтому повторное тестирование или подтверждающие тесты (иммуноблоттинг, если первоначальным тестом был ELISA) могут быть показаны в некоторых местах.

Поскольку при выделении вируса культуральным методом могут возникать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с рецидивирующим герпесом или при заживлении поражений, для подтверждения клинического диагноза генитального герпеса используются типоспецифические серологические тесты. Кроме того, такие тесты можно применять для диагностики у пациента с невыявленной инфекцией, а также у половых партнеров пациентов с генитальным герпесом. Хотя серологические тесты на ВПГ-2 должны применяться при диагностике генитального герпеса, скрининг на ВПГ-1 и ВПГ-2 населения в целом не рекомендован.

Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом

Противовирусная химиотерапия клинически эффективна у многих пациентов с симптомами и является основой лечения. Составной частью клинического ведения пациентов является консультирование, касающееся основных этапов течения генитального герпеса, распространения вируса перинатально и половым путем, а также методов, направленных на уменьшение распространения.

Систематическое применение противовирусных препаратов обеспечивает частичный контроль симптомов и признаков герпетических эпизодов, если используется для лечения первого клинического эпизода, рецидивируюших эпизодов или в качестве ежедневной супрессивной терапии. Однако, эти препараты не уничтожают латентный вирус и не влияют на риск, частоту и тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Рандомизированные исследования показывают, что существуют три противовирусных препарата, обеспечивающих клиническое благополучие при генитальном герпесе: ацикловир, валацикловир и фамцикловир [31-41]. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира с увеличенной абсорбцией после орального применения. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, также имеет высокую биодоступность при оральном применении. Местная терапия ацикловиром значительно менее эффективна, чем пероральная, и ее применение не рекомендуется.

Первый клинический эпизод генитального герпеса

У многих пациентов с первым эпизодом герпеса клинические проявления носят нетяжелый характер, но позже развиваются тяжелые и продолжительные симптомы. Поэтому, многие пациенты с первоначальным герпесом должны получать противовирусную терапию.

Более высокие дозировки ацикловира (400 мг пер орально 5 раз в день) были использованы в исследованиях по изучению их действия при лечении первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако, сравнительных исследовании не проводилось и не ясно, требуются ли при этих видах инфекции слизистых оболочек более высокие дозировки ацикловира, чем используемые при генитальном герпесе. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по использованию этих препаратов пока недостаточен.

Рекомендуемые схемы лечения

Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней

или

Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней

или

Фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней

или

Валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней

Примечание: лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного лечения.

Рецидивы инфекции, вызванной ВПГ

Большинство пациентов с симптоматическим первым эпизодом генитального герпеса будут в дальнейшем иметь повторные эпизоды генитальных поражений, причем рецидивы при инфицировании ВПГ-1 возникают реже, чем при инфицировании ВПГ-2. Противовирусная терапия при рецидивирующем генитальном герпесе может назначаться эпизодически для того, чтобы укоротить продолжительность или улучшить течение рецидивов или в виде супрессивной продолжительной терапии для уменьшения частоты рецидивов. У многих пациентов, в том числе и у пациентов с нетяжелыми или редкими рецидивами, эффективность противовирусной терапии довольно высока, поэтому выбор режима лечения должен быть обсужден со всеми пациентами.

Эпизодическое лечение рецидивирующего генитального герпеса

Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего герпеса терапию необходимо начинать в течение первого дня появления поражений или во время продромального периода. Пациента следует обеспечить противовирусными препаратами или рецептом и инструктировать его, что необходимо начинать самолечение при появлении первых признаков.

Рекомендуемые схемы

Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в

течение 5 дней

или

Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней

или

Ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней

или Фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней

или

Валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3-5 дней

или

Валацикловир 1 г перорально 1 раз в день в течение 5 дней

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что при эпизодическом лечении 3-дневный курс валацикловира по 500 мг 2 раза в день так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобные исследования ацикловира и фамцикловира не проводились.

Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса

Супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (т.е. 6 или больше рецидивов в год). Возможно, что лечение эффективно и у пациентов с меньшим количеством рецидивов, хотя определенные данные отсутствуют. Безопасность и эффективность подтверждена у пациентов, получавших ежедневную терапию ацикловиром в течение 6 лет, а валацикловиром и фамцикловиром - в течение одного года. Качество жизни у пациентов с частыми рецидивами улучшалось при получении супрессивной терапии, по сравнению с эпизодической.

У многих пациентов со временем частота рецидивов уменьшается и психологическое восприятие болезни у них может измениться. Поэтому во время супрессивной терапии рекомендуется периодически (один раз в год) обсуждать с пациентом возможное прекращение лечения и оценивать необходимость продолжения терапии.

Супрессивная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому не известно. в какой степени Супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.

Рекомендуемые схемы

Ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день

или

Фамцикловир 250 мг перорально 2 раза в день

или

Валацикловир 500 мг перорально 1 раз в день

или

Валацикловир 1 г перорально 1 раз в день

Применение валацикловира в ежедневной дозировке 500 мг по сравнению с применением его или ацикловира в других дозировках может быть менее эффективным у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (более 10 эпизодов в год). Несколько проведенных сравнительных исследований валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали сравнительно одинаковую клиническую эффективность более новых препаратов и ацикловира [35-39] Удобство применения и цена также важны при выборе препарата для продолжительного лечения.

Тяжелое течение заболевания

Внутривенное введение ацикловира рекомендовано пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации (диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит) или с осложнениями со стороны ЦНС (менингит, энцефалит). Рекомендованная схема - ацикловир 5-10 мг/кг массы тела в/в каждые 8 часов в течение 2-7 дней или до разрешения клинических симптомов с последующим пероральным приемом препарата до завершения, по крайней мере, 10-дневного курса.

Консультирование

Консультирование инфицированных пациентов и их половых партнеров является важной частью ведения генитального герпеса. Консультирование имеет 2 важные цели: помочь пациенту справляться с инфекцией и предупредить половую и перинатальную передачу вируса.

Хотя консультирование может быть обеспечено во время первого визита, многие пациенты используют знания о хронических аспектах данного заболевания после стихания острого периода инфекции. Существует множество источников, включая Горячую линию CDC National STD/HIV Hotline (тел. 800-227-8922), страница в Интернете www.ashastd.org и печатные материалы для того, чтобы помочь пациентам и клиницистам в консультировании. Инфицированные ВПГ люди могут выражать озабоченность своим заболеванием, которая не соответствует истинной тяжести их состояния; психологические моменты при герпесе довольно существенны. Обычно пациентов интересует тяжесть первичных клинических проявлений, рецидивы, сексуальные отношения и передача инфекции половым партнерам, способность к деторождению. Неправильное представление о том, что ВПГ вызывает рак должно быть развеяно, так как ВПГ2 является не этиологической причиной рака, а скорее кофактором.

Консультирование пациентов с генитальным герпесом должно включать следующие позиции:

• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о естественном течении данного заболевания, подчеркнув возможность потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и половой передачи инфекции.

• Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что существует супрессивная и эпизодическая противовирусная терапия, которая эффективно может предотвратить повторные вспышки заболевания или укоротить продолжительность существования герпетических поражений.

• Пациентам с генитальным герпесом следует рекомендовать сообщать существующим половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом, а будущих партнеров предупреждать о своем заболевании.

• Пациентов с генитальным герпесом следует информировать о том, что половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания. Бессимптомное вирусоносительство наиболее характерно для пациентов, инфицированных ВПГ-2, чем ВПГ-1, и чаще всего происходит в первые 12 месяцев инфицирования ВПГ-2.

• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений.

• Латексные презервативы при постоянном и правильном использовании могут снизить риск заражения, если инфицированные области защищены презервативом. Последние проспективные исследования показали, что презервативы эффективно предупреждают передачу вируса от муж­чин к женщинам.

• Половые партнеры инфицированных лиц должны быть предупреждены, что они могут быть инфицированы, даже если у них отсутствуют симптомы. Типоспецифическое тестирование половых партнеров, не имеющих симптомов, может выявить, существует ли риск заражения.

• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Беременным и женщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции, а также врачей, которые будут наблюдать за ребенком. Беременным, которые не инфицированы ВПГ-2, следует рекомендовать избегать во время третьего триместра половых контактов с партнером, имеющим генитальный герпес. Беременным, которые не инфицированы ВПГ-1, следует рекомендовать избегать во время третьего триместра половых контактов (куннинлингус) с партнером, имеющим оролабиальный герпес или вагинального секса с партнером, имеющим генитальный герпес, вызванный ВПГ-1.

• Для пациентов, не имеющих симптомов, с диагностированной с помощью типоспецифических серологических тестов ВПГ-2-инфекцией следует проводить такое же консультирование, как и для пациентов с симптомами. Кроме того, им надо рассказать о проявлениях генитального герпеса. Противовирусная терапия лицам с бессимптомным генитальным герпесом не показана.

Ведение половых партнеров

Половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необходимо обследовать и консультировать. Половых партнеров с симптомами необходимо обследовать так же, как любого пациента с генитальными поражениями и назначать соответствующее лечение. Однако, у большинства лиц, инфицированных ВПГ, в анамнезе отсутствуют типичные поражения; таким пациентам и их будущим половым партнерам могут быть полезны обследование и консультирование. Таким образом, даже у партнеров, не имеющих симптомов, необходимо узнать, не было ли у них признаков поражений гениталий, рассказать о симптомах и течении заболевания и предложить типоспецифическое тестирование на ВПГ.

Особые замечания

Аллергия, непереносимость и побочные реакции. Аллергических или других побочных реакций на ацикловир, валацикловир или фамцикловир обычно не бывает. Описана десенсибилизация к ацикловиру [23].

ВИЧ-инфекция. Лица со сниженным иммунитетом могут иметь продолжительные эпизоды генитального, перианального или орального герпеса с выраженными симптомами заболевания. Поражения, вызванные ВПГ, достаточно распространены среди пациентов, инфицированных ВИЧ, они могут быть тяжелыми, болезненными и атипичными. Периодическая или супрессивная терапия пероральными противовирусными средствами часто оказывается успешной.

Рекомендуемые схемы лечения эпизодической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов

Ацикловир 400 мг перорально 3-5 раз в день в течение 5-10 дней

или

Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5-10 дней

или

Фамцикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-10 дней

или

Валацикловир 1 г перорально 2 раза в день в течение 5-10 дней

Рекомендуемые схемы ежедневной супрессивной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Ацикловир 400-800 мг перорально 2-3 раза в день

или

Фамцикловир 500 мг перорально 2 раза в день

или

Валацикловир 500мг перорально 2 раза в день

В дозах, рекомендованных для лечения генитального герпеса, валацикловир, а также ацикловир и фамцикловир безопасны для иммунодефицитных пациентов. При тяжелых формах заболевания может потребоваться внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг кг массы тела через каждые 8 часов.

Если, несмотря на лечение ацикловиром. герпетические поражения у пациента персистируют. следует предположить, что штамм ВПГ, имеющийся у данного пациента, устойчив к ацикловиру, в этом случае следует выделить вирус и проверить его чувствительность, а пациентов необходимо направить на консультацию к специалистам и назначить альтернативное лечение. Все ацикловир-резистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и, в большинстве случаев, к фамцикловиру. Для лечения ацикловир-резистентного генитального герпеса, назначение фоскарнета, 40 мг/кг массы тела в/в через каждые 8 часов до разрешения клинических проявлений, часто оказывается эффективным. Аппликации 1%-го цидофовир-геля на герпетические поражения 1 раз в день в течение 5 дней также могут быть эффективными у многих пациентов.

Генитальный герпес во время беременности

У большинства беременных, дети которых родились с неонатальным герпесом, не было признаков генитального герпеса в анамнезе. Риск передачи инфекции новорожденному от инфицированной матери высок (30-50%), если женщина заразилась генятальным герпесом незадолго до родов, и низок (<1%)у женщин, имевших рецидивы генитального герпеса во время беременности или у женщин, которые заразились в первой половине беременности. Однако поскольку во время беременности чаще возникают рецидивы герпеса, а не первичный эпизод, доля детей с неонатальным герпесом, приобретенным от матерей с рецидивирующим герпесом, остается высокой. Профилактика неонатального герпеса заключается в предотвращении заражения женщины ВПГ в поздние сроки беременности, а также в предупреждении заражения новорожденного во время родов.

Необходимо рекомендовать беременным, у которых генитальный герпес не диагностирован, избегать половых контактов во время третьего триместра с партнерами, у которых есть проявления генитального герпеса или подозрение на него. Женщинам, у которых нет в анамнезе оролабиального герпеса, следует рекомендовать не практиковать куннинлингус с партнерами, у которых есть или были симптомы оролабиального герпеса. Некоторые специалисты полагают, что типоспецифическое тестирование поможет выявить беременных женщин с риском заражения генитальным герпесом во время беременности. Такое тестирование может быть особенно важным в том случае, если у их половых партнеров есть герпетическая инфекция.

У всех беременных женщин необходимо выяснить, были ли у них симптомы генитального герпеса. К началу родов все женщины должны быть тщательно опрошены относительно симтомов генитального герпеса, включая пролромз-льные признаки, и внимательно осмотрены на наличие герпетических поражений, Женщины без симптомов и признаков генитального гepпeca (или продромальных признаков) могут рожать естественным путем. Многие специалисты рекомендуют кесарево сечение у женщин с рецидивом генитального герпеса, возникшим перед родами, для предотвращения заражения новорожденного. Однако, родоразрешение путем кесарева сечения полностью не ликвидирует риск инфицирования ВПГ у новорожденного. Культуральные исследования на вирус в течение беременности у женщин с поражениями или без не дают возможности предсказать выделения вируса вс время родов, поэтому рутинное культуральное исследование беременных с рецидивирующим генитальным герпесом не показано.

Безопасность системного применения ацикловира, валацикловира и фамцикловира у беременных не установлена.

На сегодняшний день по данным регистрации не выявлено увеличения риска серьезных врожденных дефектов или случившихся последствий лечения ацикловиром женщин во время первого триместра беременности по сравнению с популяцией в целом [43] Эти данные позволяют уверить консультируемых женщин, получавших ацикловир во время беременноети, в безопасности данного препарата. Необходимо накопление данных для того, чтобы сделать опреде ленные выводы о риске использования ацикловира для беременных женщин и плода. Опыт применение валацикловира и фамцикловира у беременных слишком ограничен к не позволяет сделать выводы об их влиянии на исход беременности. Можно назначать пероральный ацикловир женщи-нам, если первый эпизод генитального герпеса произошел во время беременности. При наличии тяжелого те-чения рецидивирующей ВПГ-инфекции у беременной показано в/в введение ацикловира. Данные исследований применения ацикловира у беременных женщин позволяют сделать предположение, что ацикловир, при его использовании незадолго до родов, может снизитьт количество родоразрешений путем кесарева сечения у женщин с часто рецидивирующим герпесом в результате уменьшения частоты рецидивов перед родами [44,45] некоторые специалисты рекомендуют такое ле-чение. Риск заражения герпесом высок у младенцев, родившихся у женщин, которые заразились на поздних сроках беременности. Таких женщин следует направлять на консультацию к специалистам-герпетологам. Некоторые специалисты рекомендуют назначение ацик-ловира женщинам в этой ситуации, другие рекомендуют кесарево сечение для предупреждения зараженияи новорожденного, третьи рекомендуют оба метода.

Неонатальный герпес

За младенцами, инфицированными ВПГ во время рождения (при подтверждении выделением вируса в культуре клеток или выявлением герпетических поражений), необходимо тщагельное последующее наблю-дение. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют проводить таким новорожденным культуральноетисследование с поверхности слизистых оболочек для обнаружения ВПГ-инфекции еще до развития клинической симптоматики. Младенцы, матери которых заразились генитальным герпесом во время беременности, имеют высокий риск неонатального инфицирования ВПГ и некоторые специалисты рекомендуют профилактическое лечение ацикловиром таких новорожденных. Все новорожденные с признаками неонатального герпеса должны быть немедленно обследованы и пролечены системным ацикловиром. Рекомендуемая схема лечения новорожденных с неонатальным герпесом или подозрением на него: ацикловир 20 мг/кг массы тела в/ в каждые 8 час, в течение 21 дня при диссеминированной инфекции или поражении ЦНС. или в течение 14 дней при поражении только кожи и слизистых.

Содержание