Основные принципы 

Общие положения

Сифилис является системным заболеванием, вызванным Treponema pallidum. У пациентов с сифилисом лечение может быть направлено на элиминацию симптомов и признаков первичной инфекции (язва или шанкр в месте инфицирования), вторичной (проявления, включающие сыпь, поражения слизистых и кожи, лимфоаденопатию) или третичной инфекции (нарушения со стороны сердца, глаз, слуховые нарушения и гуммозные поражения). Инфекция также может быть выявлена в латентной стадии с помощью серологических тестов. Пациенты с латентным (скрытым) сифилисом, о которых известно, что они инфицированы в течение предыдущего года, рассматриваются как пациенты с ранним скрытым сифилисом; во всех других случаях диагностируется поздний скрытый сифилис или сифилис с неизвестной продолжительностью. Теоретически, лечение при позднем скрытом сифилисе (так же. как при третичном сифилисе) должно быть более продолжительным, так как микроорганизмы делятся более медленно; однако достоверность и значение такой концепции не определены.

Замечания по диагностике и использованию серологических тестов

Исследование экссудата или пораженных тканей в темном поле зрения или с помощью прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) являются точными методами диагностики раннего сифилиса. Предварительная диагностика осуществляется с помощью тестов 2 типов: а) нетрепонемных - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) и RPR (Rapid Plasma Reagin) и б) трепонемных - FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed, аналог РИФ-абс), и ТР-РА (Т. pallidum particle agglutination, аналог РПГА). Использование тестов только одного типа не дает точных результатов из-за возможности получения ложноположительных ответов в нетрепонемных тестах. Титры нетрепонемных тестов обычно коррелируют с активностью заболевания. Учитывается 4-кратное изменение титра, эквивалентное изменению на 2 разведения (например, от 1 : 16 до 1 : 4 или от 1 : 8 до 1 : 32). Повторное серологическое исследование должно быть выполнено с применением тех же тестов (VDRL или RPR) и желательно в той же лаборатории. Оба теста равноценны, но количественные результаты обоих тестов сравнивать нельзя, так как титры RPR часто немного выше, чем титры VDRL. Обычно после лечения нетрепонемные тесты становятся от рицательными, однако у некоторых больных они остаются положительными в низких титрах в течение некоторого периода, а иногда и на протяжении всей жизни Такая реакция называется серорезистентностью. 15-25% пациентов, которые получают лечение в первичной стадии сифилиса, серологические реакции могут ревертировать, давая отрицательные результаты исследования через 2-3 года. Титры антител в трепонемных тестах плохо коррелируют с активностью заболевания и не должны использоваться для оценки реакции на лечение.

У некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдаются необычные результаты серологических тестов (необычно высокие, необычно низкие и колеблющиеся титры). У таких пациентов, когда серологические тесты не соответствуют клиническим проявлениям вероятного раннего сифилиса, должны применяться другие методы диагностики (например, биопсия и прямая микроскопия). Однако показано, что серологические тесты являются точными и дают достоверные результаты при диагностике сифилиса и оценке ответа на лечение у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов. Для диагностики нейросифилиса нельзя использовать только один тест. VDRL со спинномозговой жидкостью характеризуется высокой специфичностью, но нечувствителен. Большинство других тестов также не обладают чувствительностью и специфичностью и должны быть интерпретированы в сочетании с результатами других тестов и клиническими проявлениями. Диагностика нейросифилиса при наличии или отсутствии клинических проявлений должна быть основана на результатах различных серологических тестов в сочетании с данными о содержании клеток и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) и результатами VDRL с СМЖ. При наличии нейросифилиса количество лейкоцитов СМЖ обычно повышено (>5/мм³); этот тест также является чувствительным методом оценки эффективности лечения. Тест VDRL является стандартным серологическим тестом для исследования СМЖ; если реакция обнаруживается в отсутствии значительной контаминации СМЖ кровью, он может рассматриваться как диагностический тест при нейросифилисе. Однако VDRL с СМЖ может давать отрицательные результаты и при наличии нейросифилиса. Некоторые специалисты рекомендуют проводить тест РИФ-абс с СМЖ. РИФ-абс с СМЖ является менее специфичным для диагностики нейросифилиса (то есть дает больше ложноположительных результатов), чем VDRL. Однако, этот тест обладает высокой чувствительностью и некоторые авторитетные специалисты считают, что отрицательный результат РИФ-абс с СМЖ позволяет исключить нейросифилис. 

Лечение

Пенициллин G, введенный парентерально, является препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса.

Тип препарата(ов) (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания. Однако, ни комбинация бензатинпенициллина и прокаинпенициллина, ни пероральные препараты пенициллина не считаются адекватными для течения сифилиса.

Эффективность пенициллина при лечении сифилиса была доказана при его клиническом применении еще до того, как были получены результаты клинических рандомизированных испытаний. Следовательно, почти все рекомендации по лечению сифилиса основаны на мнении специалистов и подтверждены серией открытых клинических испытаний и 50 годами клинического применения.

Парентеральный пенициллин G является единственным препаратом, эффективность которого доказана при лечении нейросифилиса или сифилиса во время беременности. Беременных женщин с любой стадией сифилиса, у которых имеется аллергия к пенициллину, нужно лечить пенициллином, проведя предварительную десенсибилизацию. У беременных, а также у других пациентов, могут быть использованы кожные пробы на аллергию к пенициллину (см. Руководство по ведению пациентов с аллергией к пенициллину). Реакция Яриша-Гексгеймера - острая температурная реакция, сопровождающаяся головной болью, болью в мышцах и другими симптомами - может наблюдаться в течение первых 24 часов терапии сифилиса; пациента необходимо предупреждать о возможности возникновения такой реакции. Реакция Яриша-Гексгеймера чаще всего наблюдается у пациентов с ранним сифилисом. Можно рекомендовать использование жаропонижающих средств; в настоящее время не существует способов предупреждения этой реакции. У беременных женщин реакция Яриша-Гексгеймера может спровоцировать преждевременные роды или вызвать патологические состояния у плода. Это обстоятельство не должно являться причиной отказа от лечения или его отсрочки (см. Сифилис во время беременности).

Ведение половых партнеров

Половая передача Т. pallidum наблюдается только при наличии сифилитических поражений слизистых и кожи; эти проявления редко встречаются через 1 год после инфицирования. Однако лица, имевшие половые контакты с пациентами с любой стадией сифилиса, подлежат клинико-серологическому обследованию в соответствии со следующими рекомендациями:

• Лица, имевшие контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом в течение 90 дней, предшествующих выявлению у него сифилиса, могут быть инфицированы, даже если они серонегативны, поэтому им необходимо провести превентивное лечение.

• Лица, вступавшие в половые контакты с пациентом с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом более, чем за 90 дней до выявления у него сифилиса, должны быть пролечены превентивно, если результаты серологических тестов не могут быть получены сразу, а возможность последующего контроля точно не установлена.

• Для выявления партнеров и проведения им превентивного лечения, пациенты с сифилисом неизвестной продолжительности, у которых обнаруживаются высокие титры в нетрепонемных тестах (М:32), должны рассмативаться как больные с ранним сифилисом. Однако, на основании величины титров серологических реакций не следует дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего скрытого с целью определения тактики лечения (см. раздел Скрытый сифилис. Лечение).

• Постоянные партнеры пациентов со скрытым сифилисом подлежат клинико-серологическому обследованию на сифилис и в зависимости от его результатов им назначают лечение. Периоды времени до начала лечения, в течение которых осуществляется выявление половых партнеров, подверженных риску, составляют а) 3 месяца плюс длительность симптомов для первичного сифилиса, б) 6 месяцев плюс длительность симптомов для вторичного сифилиса, и в) 1 год для раннего скрытого сифилиса.

Первичный и вторичный сифилис

Лечение

Более 50 лет парентеральный пенициллин G эффективно применяется для разрешения клинических проявлений и предупреждения половой передачи сифилиса, а также для предупреждения его отдаленных последствий. Однако адекватных сравнительных испытаний по определению оптимальной схемы введения пенициллина (доза, продолжительность лечения, препарат) не проводилось. Еще меньше данных имеется относительно применения других препаратов.

Рекомендуемая схема для взрослых

Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно

Примечание: Рекомендации по лечению сифилиса у беременных женщин и ВИЧ-инфицированных пациентов обсуждаются в соответствующих разделах.

Рекомендуемая схема для детей

После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса должна быть исследована СМЖ для исключения нейросифилиса, необходимо также тщательно изучить анамнез как ребенка, так и матери, для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети с приобретенным первичным или вторичным сифилисом должны быть обследованы (включая консультацию в Службах защиты детей) (см. Сексуальное насилие в отношении детей) и пролечены в соответствии со схемой лечения сифилиса у детей.

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозы 2,4 млн ЕД в/м в однократно

Другие замечания по ведению пациентов

Все больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ. В областях с высоким распространением ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно тестированы на ВИЧ спустя 3 месяца, если первая реакция была отрицательной.

Больные сифилисом, у которых также обнаруживаются поражения нервной системы (например, менингит) или органов зрения (например, увеит), должны быть тщательно обследованы (включая исследование СМЖ и исследование глаз с помощью щелевой лампы). Эти пациенты должны быть пролечены в соответствии с результатами обследования.

Проникновение Т. pallidum в СМЖ, сопровождающееся патологическими изменениями в СМЖ, встречается у взрослых с первичным или вторичным сифилисом. Однако только у небольшого числа пациентов развивается нейросифилис после лечения по схемам, рекомендованным в этом обзоре для лечения первичного и вторичного сифилиса. Следовательно, несмотря на присутствие клинических симптомов и признаков, свидетельствующих о вовлечении нервной системы или органов зрения спинномозговая пункция не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с первичным или вторичным сифилисом

Последующее наблюдение

Отсутствие эффекта от лечения может наблюдаться при применении любой схемы. Однако, оценка реакции на лечение часто затруднена, и определенных критериев его эффективности не существует. Титры нетрепонемных серологических тестов могут снижаться более медленно у пациентов с ранее перенесенной сифилитической инфекцией. Повторное клинико-серологическое обследование проводится через 6 месяцев и через 12 месяцев после завершения лечения; обследование можно проводить чаще, если возможность проведения клинико-серологического контроля не определена .

Персистенция или рецидив симптомов и признаков. а также сохранение 4-кратного увеличения титров нетрепонемного теста (по сравнению с исходным уровнем или титром, выявленном при лечении) свидетельствуют либо о неэффективности лечения, либо о реинфекции. Такие пациенты должны быть пролечены повторно и еще раз протестированы на ВИЧ-инфекцию. Поскольку отсутствие эффекта от лечения обычно трудно отличить от реинфекции Т. pallidum, необходимо также проведение спинномозговой пункции. Недавние клинические испытания показали, что у 15% пациентов с ранним сифилисом, пролеченным по рекомендованным схемам, не наблюдалось четырехкратного уменьшения титра нетрепонемного теста через 1 год наблюдения.

Если через 6 месяцев после лечения у больных первичным или вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров нетрепонемных тестов, то это указывает на возможное отсутствие эффекта от лечения. Таких пациентов с серорезистентностью следует перепроверить на ВИЧ-инфекцию. Оптимальная тактика ведения таких больных неясна. Как минимум, таким пациентам следует проходить дополнительный клинический и серологический контроль. ВИЧ-инфицированным пациентам следует проводить более частый контроль (т.е с 3-месячными интервалами вместо 6). Если нет гарантий того, что последующее наблюдение будет осуществлено, рекомендуется провести повторное лечение. Поскольку неэффективность лечения может быть связана с невыявленным нейросифилисом, некоторые специалисты рекомендуют в таких ситуациях исследование СМЖ.

Для повторного лечения большинство специалистов рекомендуют 3 еженедельных инъекции бензатин пенициллина G по 2,4 миллиона ЕД в/м, если исследование СМЖ не указывает на наличие нейросифилиса. В редких случаях титры серореакций не уменьшаются, несмотря на отрицательный результат исследования СМЖ и повторное лечение. В таких обстоятельствах дополнительная терапия и исследование СМЖ не гарантируют достижения эффекта.

Ведение половых партнеров

См. раздел Основные принципы. Ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Данных о применении альтернативных пенициллину схемах лечения раннего сифилиса мало. Однако, несколько методов могут расцениваться как эффективные у небеременных женщин или мужчин с аллергией к пенициллину, больных первичным или вторичным сифилисом. Доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день в течение 2 недель) применяются в течение многих лет. Переносимость доксициклина лучше, чем тетрациклина, так как последний вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Фармакологические и антимикробные свойства цефтриаксона и ограниченные исследования позволяют предположить, что цефтриаксон эффективен при лечении раннего сифилиса, но оптимальные дозы и продолжительность лечения не установлены. Некоторые специалисты рекомендуют вводить 1 г ежедневно в/м или в/в в течение 8-10 дней. Есть предварительные данные об эффективности азитромицина в дозе 2 г однократно. Поскольку эффективность этой схемы документирована недостаточно, необходимо тщательное наблюдение за больными, получившими такое лечение. Применение перечисленных схем лечения у ВИЧ-инфицированных не изучали, поэтому назначать им доксициклин, цефтриаксон и азитромицин нужно с осторожностью.

При непереносимости вышеуказанных препаратов и невозможности проведения последующего наблюдения больным необходимо провести десенсибилизацию и назначить пенициллин. Если есть возможность, рекомендуется проводить кожные аллергические тесты на пенициллин (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов

Скрытый сифилис

Скрытый сифилис диагностируется тогда, когда у пациента отсутствуют признаки заболевания, но наблюдаются положительные серологические реакции. Пациенты со скрытым сифилисом, а также пациенты с длительностью заболевания не больше 1 года, классифицируются как пациенты с ранним скрытым сифилисом.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае если в течение года, предшествующего обследованию пациентов наблюдались: а) документированная сероконверсия, б) явные симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или ранний скрытый сифилис. Всех других пациентов с неустановленной продолжительностью скрытого сифилиса нужно вести как пациентов с поздним скрытым сифилисом. Титры нетрепонемных серологических тестов выше при раннем скрытом, чем при позднем скрытом сифилисе. Однако, не следует использовать только одни значения титров нетрепонемных тестов для достоверного отличия раннего скрытого сифилиса от позднего скрытого. У всех пациентов со скрытым сифилисом необходимо тщательно осмотреть все доступные слизистые оболочки (полость рта, перинеум у женщин, внутреннюю поверхность препуциального мешка у необрезанных мужчин) для выявления поражений. Все пациенты с сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

Лечение

Лечение скрытого сифилиса не влияет на передачу инфекции и направлено на предупреждение развития или прогрессирования поздних осложнений. Хотя клинический опыт подтверждает эффективность пенициллина для терапии этой формы сифилиса, имеется небольшое количество данных о выборе специфической схемы лечения.

У пациентов без аллергии и с нормальными показателями СМЖ (если такое исследование проводилось) используются следующие схемы:

Рекомендуемые схемы для взрослых

Ранний скрытый сифилис

Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно

Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности Бензатин пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, вводится 3 раза по 2,4 млн ЕД в/м с перерывом в 1 неделю

После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса необходимо проводить исследование СМЖ для исключения нейросифилиса, а также тщательное изучение истории болезни для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см. Врожденный сифилис). Дети более старшего возраста с приобретенным скрытым сифилисом оцениваются как взрослые, и им назначаются соответствующие схемы лечения, рекомендуемые для детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование). Эти схемы используются у детей с приобретенным сифилисом и нормальной СМЖ, не имеющих аллергии к пенициллину.

Рекомендуемые схемы для детей

Ранний скрытый сифилис

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД однократно

Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности

Бензатин пенициллин G от 50000 ЕД/кг в/м до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД 3 раза с перерывом в 1 неделю (всего от 150000 ЕД/кг до взрослой дозы 7,2 млн ЕД)

Другие вопросы ведения пациентов

Все пациенты со скрытым сифилисом должны быть обследованы для выявления признаков третичного сифилиса (аортит, гумма и ирит). У пациентов с сифилисом, при наличии одного из указанных ниже критериев, перед лечением должно проводиться исследование СМЖ:

• неврологические или офтальмологические симптомы или признаки; • другие доказательства активного третичного сифилиса (например, аортит, гумма, ирит);

• неэффективное лечение;

• ВИЧ-инфекция в сочетании с поздним скрытым сифилисом или сифилисом с неизвестной продолжительностью).

При определенных обстоятельствах, а также по желанию пациента, можно провести исследование СМЖ и другим больным, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Некоторые специалисты рекомендуют исследовать СМЖ всем пациентам со скрытым сифилисом, если у них титр нетрепонемных реакций >1:32. Риск развития нейросифилиса в этих обстоятельствах неизвестен. Если результаты исследования СМЖ указывают на отклонения, характерные для нейросифилиса, пациент должен быть пролечен от нейросифилиса (см. Нейросифилис).

Если пациент пропускает одну дозу пенициллина из курса лечения позднего сифилиса, неясно, какие действия надо предпринять. Фармакологическое обоснование допускает, что между инъекциями пенициллина при лечении позднего сифилиса или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности возможен интервал 10-14 дней, а затем курс пенициллина можно продолжить. При лечении беременных с поздним скрытым сифилисом пропуск инъекции пенициллина недопустим, в этом случае необходимо снова провести полный курс терапии.

Последующее наблюдение. Количественные нетрепонемные серологические тесты необходимо повторить через 6, 12 и затем через 24 месяца. Пациенты с нормальными характеристиками СМЖ должны быть повторно пролечены в отношении скрытого сифилиса, если у них: а) титры увеличены в 4 раза, или б) если изначально высокие титры (>1:32) не снижаются по крайней мере в 4 раза (два разведения) в течение 12-24 месяцев после лечения, или в) у пациента развиваются симптомы или признаки, характерные для сифилиса. В редких случаях, несмотря на отрицательные результаты реакций с СМЖ и повторный курс лечения, титры все равно не снижаются. В этих обстоятельствах необходимость дополнительного лечения и повторного исследования СМЖ не установлена.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Эффективность альтернативных пенициллину препаратов для лечения скрытого сифилиса документирована недостаточно. Мужчины и небеременные женщины с аллергией к пенициллину и точным диагнозом раннего скрытого сифилиса должны быть пролечены по схемам, рекомендованным для альтернативного лечения первичного и вторичного сифилиса (см. Лечение первичного и вторичного сифилиса). Для лечения позднего скрытого или скрытого сифилиса неизвестной продолжительности рекомендованы только 2 препарата: доксициклин (100 мг перорально 2 раза в день) или тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в день). Оба препарата применяются в течение 28 дней. Такое лечение следует назначать только при последущем проведении клинико-серологического контроля. Эффективность этих альтернативных методов у ВИЧ-инфицированных пациентов не изучена и назначать их следует с осторожностью.

Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Третичный сифилис

Третичный сифилис характеризуется появлением гумм или поражением сердечно-сосудистой системы, но не признаками нейросифилиса. Пациенты, не имеющие аллергии к пенициллину и симптомов нейросифилиса должны быть пролечены в соответствии со следующей схемой.

Рекомендуемая схема

Бензатии пенициллин G всего 7,2 млн ЕД, 3 дозы по 2,4 млн ЕД в/м с интервалами в 1 неделю

Другие замечания по ведению пациентов

Перед лечением у пациентов с симптомами позднего сифилиса необходимо исследовать СМЖ. Некоторые специалисты рекомендуют лечить всех пациентов с кардиоваскулярным сифилисом по схеме лечения нейросифилиса. Полное рассмотрение ведения пациентов с кардиоваскулярным или гуммозным сифилисом не входит в задачи данного руководства. Ведение таких пациентов должно сопровождаться консультацией специалистов по инфекционным заболеваниям.

Последующее наблюдение. Имеется очень мало данных о длительном наблюдении за пациентами с поздним сифилисом. Реакция на лечение зависит, в частности от характера поражений.

Ведение половых партнеров. См. Общие принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по схемам, рекомендуемым для лечения позднего скрытого сифилиса.

Беременность. Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином, после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных.

Нейросифилис

Лечение

Поражение центральной нервной системы может наблюдаться при любой стадии сифилиса. Если у пациентов с сифилисом наблюдаются клинические признаки поражения нервной системы (например, симптомы со стороны зрения и слуха, парезы черепно-мозговых нервов, признаки менингита), необходимо исследовать СМЖ.

Сифилитический увеит или другие поражения глаз часто ассоциируются с нейросифилисом, такие пациенты должны быть пролечены согласно рекомендациям по лечению нейросифилиса. Исследование СМЖ должно быть проведено у всех таких пациентов. В случае явления отклонений в СМЖ, необходимо ее повторное исследование при последующем наблюдении для контроля эффективности лечения.

Пациенты с нейросифилисом или сифилитическим поражением глаз (например, увеит, нейроретинит или неврит зрительного нерва) без аллергии к пенициллину должны быть пролечены по следующей схеме.

Рекомендуемая схема

Водорастворимый кристаллический пеницилин G 18-24 млн ЕД ежедневно, по 3-4 млн ЕД в/в каждые 4 часа в течение 10-14 дней

Альтернативная схема

Пациенты могут быть пролечены по следующей альтернативной схеме при ее комплаентности:

Прокаин пенициллин 2,4 млн ЕД в/м ежедневно плюс пробенецид 500 мг перорально 4 раза в день, оба препарата в течение 10-14 дней

Продолжительность этой схемы короче, чем схемы для лечения позднего сифилиса при отсутствии нейросифилиса. Поэтому некоторые специалисты после завершения этого курса лечения нейросифилиса предлагают использовать 2,4 млн бензатин пенициллина в/м для обеспечения сравнимой общей продолжительности лечения.

Другие замечания по ведению пациентов

Другие замечания по ведению пациентов с нейросифилисом следующие:

• Все пациенты с сифилисом должны быть протестированы на ВИЧ.

• Многие специалисты рекомендуют лечить пациентов со слуховыми нарушениями, вызванными сифилисом, так же, как нейросифилис, вне зависимости от результатов исследования СМЖ. Хотя системные стероиды часто используются в качестве дополнительной терапии при сифилитических поражениях уха, премущество такого метода не доказано.

Последующее наблюдение. Если при первом исследовании в СМЖ обнаруживается плеоцитоз, то ее необходимо повторно исследовать у таких пациентов каждые 6 месяцев до того момента, когда количество клеток придет в норму. Последующее наблюдение может также использоваться для определения изменений результатов VDRL с СМЖ и количества белка в СМЖ для оценки эффективности лечения, хотя изменение этих двух параметров происходит медленнее и обнаружение отклонений имеет менее важное значение. Если количество клеток в СМЖ не уменьшается на протяжении 6 месяцев или если показатели СМЖ полностью не нормализуются через 2 года, необходимо рассмотреть вопрос о проведении повторного курса лечения.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Цефтриаксон может быть использован как альтернативный препарат при лечении нейросифилиса, хотя между ним и пенциллином существует перекрестная реактивность. Некоторые специалисты рекомендуют применять цефтриаксон 2 г в день в/м или в/в в течение 10-14 дней. Другие альтернативные схемы для лечения нейросифилиса оценены недостаточно. Если существуют опасения по поводу безопасности цефтриаксона при нейросифилисе, может быть полезным проведение кожных тестов для подтверждения аллергии к пенициллину. Если необходимо, следует провести десенсибилизацию и применить пенициллин, а также проконсультироваться со специалистом.

Беременность. Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Сифилис у ВИЧ-инфцированных пациентов

Замечания по диагностике

У ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом наблюдаются необычные серологические реакции. В большинстве сообщений указывается на более высокие, чем ожидается, титры, однако также сообщалось о ложноотрицательных результатах и задержке проявления серореактивности. Тем не менее, такие необычные серологические реакции встречаются редко, поэтому большинство специалистов полагают, что как трепонемные, так и нетрепонемные серологические тесты на сифилис могут интерпретироваться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом таким же образом, как и у неинфицированных ВИЧ лиц.

Если клиническое обследование подтверждает наличие сифилиса, а серологические тесты дают отрицательные или сомнительные результаты, в этих случаях могут быть полезны такие альтернативные методы, как биопсия области поражения, исследование в темном поле зрения или ПИФ с материалом из пораженных тканей.

У ВИЧ-инфицированных пациентов при дифференциальной диагностике заболеваний нервной системы необходимо рассматривать возможность нейросифилиса.

Лечение

Опубликованные отчеты о случаях заболеваний и мнение экспертов свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом существует повышенный риск развития неврологических осложнений и неэффективности лечения при использовании обычных схем. Уровень риска, хотя он точно не установлен, не слишком велик. Не получено доказательств, что какая-либо другая схема лечения была более эффективна для предупреждения развития нейросифилиса, чем схемы, рекомендованные для пациентов без ВИЧ-инфекции. Существенное значение имеет последующее наблюдение после окончания лечения.

Первичный и вторичный сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов

Лечение

Рекомендуется такое же лечение бензатин пеницил­лином G, 2,4 млн ЕД в/м, как и для ВИЧ-отрицатель-ных пациентов. Некоторые специалисты рекомендуют дополнительное лечение, например, бензатин пеницил­лина G 1 раз в неделю 3 недели подряд, как при позднем сифилисе, или другие антибиотики дополнительно к дозе 2,4 млн ЕД в/м бензатин пенициллина G.

Другие замечания по ведению пациентов

Поскольку отклонения в СМЖ (мононуклеарный плеоцитоз и повышенный уровень белка) часто обна­руживаются у пациентов с ранним сифилисом и у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому клиническое и про­гностическое значение таких отклонений в СМЖ у ин­фицированных ВИЧ пациентов с первичным или вторич­ным сифилисом неизвестно. Большинство ВИЧ-инфици-рованных пациентов реагируют соответствующим обра­зом на обычно рекомендуемое лечение пенициллином; однако некоторые специалисты рекомендуют интенсифи­цировать лечение, если у пациента подозревают нейро-сифилис, кроме того некоторые специалисты рекоменду­ют исследовать СМЖ до начала терапии у ВИЧ-инфици-рованных пациентов с ранним сифилисом и, соответствен­но, исследовать СМЖ после лечения, если первоначаль­но в ней были обнаружены отклонения.

Последующее наблюдение. Клинико-серологический контроль проводится у ВИЧ-инфицированных па­циентов через 3, 6, 9 и 12 и 24 месяца после окончания лечения. Некоторые специалисты рекомендуют после завершения терапии (например, через 6 месяцев) про­ведение повторного исследования СМЖ.

У ВИЧ-инфицированных пациентов, если лечение неэффективно, необходимо исследование СМЖ; они должны быть пролечены повторно таким же образом, как и пациенты без ВИЧ-инфекции. Необходимо также исследование СМЖ и повторное лечение пациентов с первичным и вторичным сифилисом, у которых титры антител в нетрепонемных тестах не снижаются в 4 раза в течение 3 месяцев после окончания лечения. При нор­мальных показателях СМЖ большинство экспертов ре­комендуют проводить повторное лечение бензатин пе­нициллином G, 7,2 млн ЕД (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД).

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. ВИЧ-инфицированных пациентов с первичным или вторичным сифилисом, имеющих аллергию к пенициллину, следует вести в со­ответствии с рекомендациями для неинфицированных ВИЧ пациентов с аллергией к пенициллину. Альтерна­тивные пенициллину режимы у ВИЧ-инфицированных лиц не изучены.

Скрытый сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов. Замечания по диагностике

ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним скрытым сифилисом следует вести и лечить таким же образом, как ВИЧ-отрицательных пациентов с первичным и вто­ричным сифилисом. У ВИЧ-инфицированных пациен­тов, имеющих либо поздний скрытый сифилис, либо сифилис неизвестной продолжительности, перед лечением следует исследовать СМЖ.

Лечение ВИЧ-инфицированные пациенты с поздним скрытым сифилисом или с сифилисом неизвестной продолжитель­ности и нормальными показателями СМЖ могут быть пролечены бензатин пенициллином G, (3 еженедельных дозы, по 2,4 млн ЕД в неделю). Пациентов, у которых результаты исследования СМЖ соответствуют картине ней-росифилиса, следует вести и лечить по схеме, рекомендованной при нейросифилисе (см. Нейросифилис).

Последующее наблюдение. Клинико-серологичес кий контроль проводится через 6, 12, 18 и 24 месяцев после завершения лечения. Если в течение этого периода времени развиваются клинические симптомы или титры нетрепонемных тестов возрастают в 4 раза, следует проводить повторное исследование СМЖ и соот ветствующее лечение. Если между 12 и 24 месяцем титр нетрепонемных тестов не снизился в 4 раза, следует повторить исследование СМЖ и назначить соответству ющее лечение.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. У ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях сифилиса должны применяться схемы лечения пенициллином. Для подтверждения аллергии к пеницилилину можно использовать кожные пробы (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Пациенты могут быть десенсибилизированы, а затем пролечены пенициллином. Эффективность альтернативных пенициллину схем лечения у ВИЧ-инфи цированных пациентов не изучена.

Сифилис во время беременности

У всех женщин на ранних сроках беременности необходимо проводить скрининг на сифилис. В популяциях, где нет возможности осуществлять оптимальное пренатальное наблюдение, в момент определения беременности проводится скрининг с помощью теста RPR и лечение (при положительных результатах теста). В сообществах и популяциях с высоким уровнем заболеваемости сифилисом или у пациенток из групп высокого риска серологическое тестирование необходимо проводить в третьем триместре беременности дважды - на 28 неделе гестации и перед родами. В некоторых штатах скрининг на сифилис перед родами проводится у всех женщин. При всех случаях мертворождения после 20 недель беременности необходимо проводить исследование на сифилис. Ни один ребенок не может быть выписан из больницы, если серологический статус матери не был документально подтвержден хотя бы 1 paз во время беременности и желательно перед родами.

Замечания по диагностике

Все серопозитивные беременные женщины считаются инфицированными, если нет документального подтверждения проведенного в медицинском учреждении лечения, и не произошло соответствующего снижения титров антител в серологических тестах.

Лечение

Пенициллин является эффективным препаратом для предупреждения передачи инфекции плоду или для лечения установленной у плода инфекции. Однако для определения, являются ли оптимальными специфические рекомендованные схемы лечения пенициллином, получено недостаточное количество данных.

Рекомендуемые схемы

Лечение во время беременности должно проводиться пенициллином по схеме, соответствующей выявленной у женщины стадии сифилиса.

Другие замечания по ведению беременных

Некоторые специалисты рекомендуют проводить дополнительное лечение при некоторых обстоятельствах. Вторая доза бензатин пенициллина 2.4 миллиона ЕД в/м может быть введена через одну неделю после первоначальной дозы для женщин с первичным, вторичным или скрытым сифилисом. Во второй половине беременности для улучшения ведения и консультирования пациентов проводят ультразвуковое исследование плода для выявления врожденного сифилиса, однако это не должно отсрочить лечение. Ультразвуковые признаки сифилиса плода (т.е., гепатомегалия, асцит и отеки) указывают на неэффективность лечения; в таких случаях следует провести консультацию с акушерами. Нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать специфические схемы лечения в этих ситуациях.Женщины, получавшие противосифилитическое лечение во второй половине беременности, принадлежат к группе риска преждевременных родов или развития патологических состояний у плода, или обоих состояний, если лечение сопровождается реакцией Яриша-Гексгеймера. Этим женщинам необходимо дать рекомендацию сообщать врачу о любых изменениях в подвижности полода или о сокращениях матки после проведения лечения. Редким осложнением лечения является мертворождение; однако поскольку лечение необходимо для предупреждения дальнейшего повреждения плода, это обстоятельство не должно вызывать отсрочку начала лечения. Всем пациенткам с сифилисом следует предлагать тестирование на ВИЧ.

Последующее наблюдение. Координированные дородовое наблюдение, лечение и последующее наблюденеи очень важны при ведении больных сифилисом беременных женщин. Серологический контроль следует повторить в третьем триместре и к моменту родов. Титры серологических тестов можно проверять ежемесячно у женщин с высоким риском реинфицирования или в районах с высокой распространенностью сифилиса. Клинические проявления и уровень антител должны соответствовать стадии заболевания. Многие женщины будут рожать до того, как станет возможно достоверно оценить эффективность лечения по серологическому ответу.

Ведение половых партнеров. См. Основные принципы, ведение половых партнеров.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Не существует альтернативных пенициллину схем лечения сифилиса у беременных. Беременные женщины с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации. Возможна постановка кожных проб (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

Тетрациклин и доксициклин не должны использоваться во время беременности. Эритромицин назначать не следует, так как он не дает гарантии излечения инфицированного плода. Данных по использованию азитромицина или цефтриаксона недостаточно для того, чтобы рекомендовать их применение во время беременности.

ВИЧ-инфекция. См. Сифилис среди ВИЧ-инфицированных пациентов

Содержание