Эффективная профилактика и обнаружение врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин, и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первой явке во время беременности. В группах и популяциях, относящихся к высокому риску по врожденному сифилису, необходимо провести серологическое обследование и собрать сексуальный анамнез на 28 неделе беременности и к моменту родов. Кроме того, чтобы оценить вероятность реинфицирования беременной, следует получить информацию, касающуюся лечения ее полового партнера. Все беременные женщины, больные сифилисом, должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуется серологическое исследование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пупочного канатика новорожденного, так как серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была инфицирована на поздних сроках беременности. Ни один ребенок или роженица не должны быть выписаны из больницы, если нет результатов серологического обследования женщины, документирование подтвержденного хотя бы 1 раз во время беременности и, желательно, к моменту родов.

Обследование и лечение ребенка на первом месяце жизни

Диагностика врожденного сифилиса осложняется возможностью трансплацентарного переноса плоду материнских иммуноглобулинов G (IgG), как трепонемных, так и нетрепонемных. Это затрудняет интерпретацию положительного серологического теста на сифилис у младенца. Решение о назначении лечения должно часто определяться на основании: а) выявления сифилиса у матери, б) адекватности лечения матери, в) наличия клинических, лабораторных или радиографических признаков сифилиса у ребенка и г) сравнения результатов тестирования матери (к моменту родов) и ребенка с помощью одного и того же нетрепонемного серологического теста, выполненного, желательно, в одной и той же лаборатории.

Всем детям, рожденным от сероположительных матерей, необходимо проводить тестирование сыворотки в количественных нетрепонемных серологических реакциях RPR или VDRL (кровь пупочного канатика может быть загрязнена материнской кровью и давать ложноположительный результат). Трепонемные тесты РПГА и РИФ-абс с сывороткой младенца проводить нет необходимости. В настоящее время коммерческие тесты для определения IgM не производятся.

Всем детям, родившимся от матерей с положительной серологической реакцией на сифилис, следует проводить тщательное физикальное обследование для выявления признаков врожденного сифилиса (например, безбелковые отеки, желтуха, гепатоспленомегалия, риниты, кожная сыпь и/или псевдопараличи конечностей). Для выявления патологии плаценты или пуповины предлагается использовать метод иммунофлюоресценции. Темнопрльная микроскопия или ПИФ рекомендуется также при исследовании подозрительных поражений или выделений (например, выделений из носа).

Ниже представлены варианты, описывающие выявление и лечение новорожденных с врожденным сифилисом.

Вариант 1. Младенцы с доказанным сифилисом или с подозрением на сифилис высокой степени вероятности

а) отклонения при физикальном обследовании, а именно, признаки, характерные для врожденного сифилиса;

б) 4-кратное превышение титров нетрепонемных тестов, по сравнению с таковыми у матери;*

в) положительный результат микроскопии в темном поле или положительная ПИФ с жидкостями организма

Рекомендуемое обследование

• исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок;**

• клинический анализ крови, и подсчет количества тромбоцитов;

• другие исследования при клинических показаниях: (например, рентгенография длинных трубчатых костей, рентгенография грудной клетки, печеночные пробы, УЗИ черепа, офтальмологическое исследование, исследование слухового центра ствола головного мозга).

Рекомендуемые схемы

Водорастворимый кристаллический пенициллин G 100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 часов в течение 10-14 дней)

или

Прокаин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10-14 дней

Если лечение было прервано более чем на 1 день вновь проводится полный курс. Клинический опыт по использованию других антибактериальных препаратов таких как ампициллин, не достаточен. По возможности предпочтительно использовать 10-дневный курс лечения пеницилллином, даже если был проведен курс ампициллина по поводу возможного сепсиса. При использовании других препаратов, отличных от пенициллина требуется тщательный серологический контроль для оценки адекватности лечения. Во всех других ситуациях наличие сифилиса и его лечения в анамнезе у матери является показанием для проведения обследования и лечения ребенка.

Вариант 2. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:

а) мать не лечилась, или об этом нет соответствующей записи в истории болезни, или она получала не адекватное лечение;

б) матери проведено лечение эритромицином или другими препаратами непенициллинового ряда***

в) мать получила лечение менее, чем за 4 недели до родов; или

г) у матери ранний сифилис и титры нетрепонемных реакций не уменьшились в 4 раза или увеличились в 4 раза.

Рекомендуемое обследование

• исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок;

• клинический анализ крови, и подсчет количеств тромбоцитов;

• рентгенография длинных трубчатых костей Полное обследование не требуется, если в течение указанных 10 дней проводилось парантеральное лечение. Однако такая оценка может оказаться полезной; при спинномозговой пункции можно выявить патологию в СМЖ, в связи с чем может возникнуть необходимость проведения тщательного контроля. Другие тесты, такие как гемограмма, подсчет количества тромбоцитов и рентгенография костей, могут быть проведены для дальнейшего подтверждения диагноза врожденного сифилиса. Если использовали бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно, то дети должны быть полностью обследованы (исследование СМЖ, рентгенография костей, гемограмма с подсчетом количества тромбоцитов), после чего рекомендуется проведение контроля и последующее наблюдение. Если при обследовании младенца выявляется патология или оно не проводилось, или анализ СМЖ нельзя интерпретировать как контаминацию кровью, то в таких случаях требуется 10-дневный курс пенициллина в соответствии с вышеуказанной схемой лечения.****

Рекомендуемые схемы Водорастворимый кристаллический пенициллин G 100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 часов в течение 10 дней)

или

Прокаин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10 дней

или Бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно

Примечание: некоторые специалисты рекомендуют парентеральное лечение, если у матери был нелеченный ранний сифилис в момент родов.

Вариант 3. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:

а) мать лечилась во время беременности, лечение было адекватным периоду заболевания, лечение было проведено ранее, чем за 4 недели до родов;

б) мать получила адекватное лечение по поводу раннего сифилиса и у нее произошло 4-х кратное снижение титров нетрепонемных тестов или титры остались стабильными и низкими для позднего сифилиса;

в) у матери не было реинфекции или рецидива.

Рекомендуемое обследование

Обследование не требуется.

Рекомендуемая схема

Бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно.*

Вариант 4. Младенцы с нормальными результатами физикального обследования, у которых титры нетрепонемных серологических тестов такие же или ниже, чем 4-кратный титр у матери, и у которых:

а)матери получили соответствующее лечение до беременности и

б)титры нетрепонемных тестов оставались стабильными или низкими до и во время беременности и к моменту родов (VDRL<1:2; RPR<1:4).

Рекомендуемое обследование Обследование не требуется.

Рекомендуемое лечение

Лечение не требуется, однако, некоторые специалисты рекомендуют бензатин пенициллин G 50000 ЕД/кг в/м однократно, особенно, если нет уверенности в проведении дальнейшего наблюдения.

Диагностика и лечение врожденного сифилиса у младенцев и детей более старшего возраста

Если у детей выявлены положительные результаты серологических реакций на сифилис после периода новорожденности (позже 1-го месяца жизни), то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, для того, чтобы оценить, имеет ли ребенок врожденный или приобретенный сифилис (если сифилис приобретенный, см. разделы Первичный и вторичный сифилис и скрытый сифилис). Если у ребенка есть. риск заболевания врожденным сифилисом, он должен быть полностью обследован и протестирован на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуемое обследование

• Исследование СМЖ для подсчета клеток, белка, nVDRL.

• Гемограмма, подсчет тромбоцитов.

• Другие тесты, такие как рентгенография длинных трубчатых костей и грудной клетки, функциональное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обследование глаз, исследование органов слуха.

Рекомендуемая схема

Водорастворимый кристаллический пенициллин

G 200000-300000 ЕД/кг/день в/в по 50000 ЕД/кг каждые 4-6 часов в течение 10 дней

Некоторые специалисты предлагают также лечить этих пациентов бензатин пенициллином G пролечены водорастворимым пенициллином G. 50000 ЕД/кг в/м однократно, с последующим 10-дневным курсом водорастворимого пенициллина внутривенно.

Последующее наблюдение

Все дети с положительными серологическими реакциями на сифилис (или ребенок, у матери которого положительные серологические реакции на сифилис определялись перед родами) должны находиться под тщательным наблюдением и проходить серологический контроль (нетрепонемные тесты) каждые 2-3 месяца до тех пор, пока результаты тестов не станут отрицательными или не снизятся в 4 раза. Титры нетрепонемных тестов должны снижаться к 3-месячному возрасту и становиться отрицательными к 6 месяцам, если ребенок не был инфицирован (положительные титры являлись результатом пассивного переноса антител IgG от матери) или был инфицирован, но получил адекватное лечение (ответ на лечение может быть замедленным, если ребенок получал лечение после неонатального периода). Если обнаруживается, что титры остаются стабильными или увеличиваются с 6-го к 12-му месяцу, ребенок должен быть обследован вновь с исследованием СМЖ и пройти полный 10-дневный курс лечения парантеральным пенициллином G.

Не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, поскольку, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно перенесенные от матери антитела к трепонемам могут определяться до возраста 15 месяцев. Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, то сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательные к этому возрасту, то дальнейшего обследования и лечения не требуется. Если, же к 18 месяцу нетрепонемные тесты положительные, то ребенок должен быть обследован вновь и пролечен по поводу врожденного сифилиса.

Дети с изначальными отклонениями в СМЖ должны проходить повторное исследование СМЖ каждые 6 месяцев до нормализации результатов. Обнаружение положительной VDRL в СМЖ или отклонения СМЖ, если они не могут быть вызваны другими заболеваниями, являются показаниями к повторному лечению ребенка от возможного нейросифилиса.

Дальнейшее наблюдение за детьми, пролеченными по поводу врожденного сифилиса после периода новорожденности, должно быть таким же, как у новорожденных.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину. Младенцы и дети которым необходимо противосифилитическое лечение, имеющие аллергию к пенициллину, или развивающуюся аллергическую реакцию, предположительно к производным пенициллина, должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации, если это необходимо (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Не имеется достаточного количества данных об использовании других противомикробных препаратов, таких, как цефтриаксон; при использовании препаратов непенициллинового ряда необходимо проведение тщательного серологического контроля и исследование СМЖ.

ВИЧ-инфекция. Не имеется данных, подтверждающих, что новорожденным с врожденным сифилисом, чьи матери также инфицированы ВИЧ, требуется какое-либо особое обследование, лечение или наблюдение по поводу сифилиса по сравнению со всеми другими детьми.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ К ПЕНИЦИЛЛИНУ В АНАМНЕЗЕ

Не обнаружено альтернативных пенициллину препаратов, таких же эффективных при лечения нейросифилиса, врожденного сифилиса или сифилиса у беременных женщин. Пенициллин также рекомендуется, насколько это возможно, для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. К сожалению, у 3-10% взрослой популяции США при лечении пенициллином развивается крапивница, отек Квинке, анафилаксия (обструкция верхних дыхательных путей, бронхоспазм или падение давления). У таких пациентов повторное введение пенициллина может вызвать немедленную острую реакцию. Поскольку анафилактическая реакция на пенициллин может приводить к смертельному исходу, в каждом случае необходимо стараться избегать введения пенициллина пациентам с аллергией к нему, если только не была проведена экстренная десенсибилизация.

Однако лишь у 10% лиц, которые сообщают об острой аллергической реакции на пенициллин в анамнезе, аллергия к нему сохраняется. По истечении определенного времени у большинства лиц, у которых наблюдалась острая аллергическая реакция на пенициллин, пенициллин-специфические IgE перестают экспрессироваться. У таких лиц лечение пенициллином безопасно. Многочисленные исследования показывают, что кожные тесты с большими и малыми детерминантами могут помочь с высокой степенью достоверности выявить лиц с высоким риском развития реакций на пенициллин.

Хотя эти аллергены легко приготовить и в академических центрах они доступны более 30 лет, выпускаются коммерческие препараты только пенициллоил-поли-L-лизина (Рге-Реп, большая детерминанта) и пенициллина G. Специалисты считают, что тестирование только с большой детерминантой и пенициллином G выявляет 90-97% пациентов с истинной аллергией. Однако, поскольку тестирование без использования малой детерминанты не позволяет распознавать около 3-10% пациентов с аллергией, а у таких пациентов с аллергией на малую детерминанту могут наблюдаться серьезные или даже смертельные реакции, специалисты советуют быть очень осторожными, если у врача нет полного набора реактивов.

Рекомендации

Если полной набор реактивов для кожных реакций имеется в наличии, включая большую и малую детерминанты (см. Кожные тесты при аллергии к пенициллину), пациенты, сообщающие об аллергии к пенициллину, но с отрицательными результатами кожных проб должны быть пролечены пенициллином по обычной схеме. Пациенты с положительными результатами кожных проб должны пройти курс десенсибилизации.

Если полного набора реактивов, включая малую детерминанту, нет в наличии, необходимо провести тестирование с пенициллоилом (большая детерминанта Рге-Реп) и пенициллином G. Пациенты с положительными результатами должны пройти курс десенсибилизации. Некоторые специалисты считают, что в этой ситуации лица с отрицательными результатами тестов должны рассматриваться как возможно имеющие аллергию и должны пройти курс десенсибилизации. Другие считают, что у лиц с отрицательными результатами тестирования реакция на пенициллин должна быть исследована с применением постепенно увеличивающихся доз пенициллина перорально и под наблюдением врача, чтобы, в случае необходимости, можно было бы провести экстренное лечение анафилактической реакции.

Кожные тесты на аллергию к пенициллину

У пациентов с высоким риском развития анафилаксии, включая: а) лиц с анафилаксией на пенициллин в анамнезе, астмой или другими заболеваниями, вызванными пенициллином, в анамнезе, у которых развитие анафилаксии особенно опасно, б) пациентов, получающих бета-адренергические блокаторы, перед проведением кожных тестов с неразведенными реагентами необходимо использовать 100-кратные разведения. В таких ситуациях реакция пациента должна исследоваться под наблюдением врача, чтобы, при необходимости можно было провести лечение анафилаксии. Если возможно, пациенты перед введением пенициллина не должны получать антигистаминные препараты (например, хлорфенирамина малеат или терфенадин в течение 24 предшествующих часов, дифенгидрамин НСl или гидроксизин в течение 4 предшествующих дней или астемозил в течение 3 предшествующих недель).

Рис. 1 Реагенты для кожных тестов для выявления лиц с рискам развития аллергических реакций на пенициллин*

Большая детерминанта

• Бензилпенициллоид поли-L-лизин (Рге-Pen, Taylor Pharmacal Company, Decatur, Illinois), 6х10^-5 М. Предшественники малой детерминанты**

• Бензилпенициллин G 10^-2 М, 3,3 мг/мл,

6000 ЕД/мл;

• Бензилпенициллоат, 10^-2 М, 3,3 мг/мл;

• Бензилпениллоат (или пенициллоил пропиламин), 10^-2 М, 3,3 мг/мл.

Положительный контроль

• Коммерческий гистамин для накожной пробы 1 мг/мл).

Отрицательный контроль Растворитель, который используется для разведения других реактивов, обычно солевой раствор фенола.³

Методики

Развести антигены а) в 100 раз для предварительно-го тестирования, если у пациента наблюдалась опасная для жизни реакция, или б) в 10 раз, если у пациента наблюдался друтой тип немедленной генерализованной реакции в течение последнего года.

Накожный тест

Две одинаковые капли реактива наносятся на внутреннюю поверхность предплечья. Затем подлежащий эпидермис прокалывается с помощью иглы 26-го размера без появление крови.

Накожный тест считается положительным, если через 15 минут средний диаметр пятна на 4 мм больше отрицательного контроля; в противном случае тест является отрицательным. Контроль с гистамином должен быть положительным для гарантии того, что результаты не являются ложноположительными из-за действия антигистаминных препаратов.

Внутрикожный тест

Если накожный тест отрицательный, производятся 2 инъекции по 0,02 мл: реактива для отрицательного контроля и раствора антигена на внутренней поверхно-сти предплечья с использованием иглы 26-го или 27-го размера, надетой на шприц. Регистрируется поперечный диаметр появившихся пятен.

Внутрикожный тест является положительным, если средний диаметр пятна через 15 мин после инъекции > 2 мм, чем исходный размер пятна, и также по крайней мере > 2 мм, чем отрицательный контроль. В противном случае тест является отрицательным.

Десенсибилизация

Пациенты с положительными кожными реакциями на одну из детерминант пенициллина могут быть де­сенсибилизированы (Табл.1). Эта процедура является простой, относительно безопасной и может осуществ­ляться перорально или внутривенно. Хотя эти два под­хода не сравнивались, считается, что пероральная де­сенсибилизация является более безопасной, простой и легко выполнимой. Десенсибилизация должна прово­диться в клинике, так как, хотя это и маловероятно, мо­гут наблюдаться серьезные, опосредованные IgE аллер­гические реакции. Обычно процесс десенсибилизации занимает около 4 часов, а затем пациенту может быть введена первая доза пенициллина.

Содержание