ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ - МУЖЧИН С УРЕТРИТОМ

Уретрит - это инфекция, которая характеризуется гнойно-слизистыми или гнойными выделениями из уретры и, иногда, дизурией и жжением во время моче­испускания. Широко распространена бессимптомная инфекция. Бактериальными патогенами, клиническое значение которых подтверждено в развитии уретрита у мужчин, являются N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Ре­комендуется проведение исследования для определения возбудителя заболевания, так как обе эти инфекции под­лежат регистрации, а также потому, что идентификация способствует этиологическому лечению и облегчает выявление половых партнеров. Если диагностические методы недоступны (например, окрашивание по Граму

и микроскопия), следует назначить лечение обеих инфекций. Дополнительная стоимость лечения пациента с негонококковым уретритом (НГУ) от обеих инфекций также должна побуждать медицинского работника к проведению идентификации возбудителя.

Протокол пероральной десенсибилизации у пациентов с положительными кожными пробами

Доза суспензии пенициллина V**	Количество*** (ЕД/мл)	мл	ЕД	Общая доза (ЕД)
1	1000	0,1	100	100
2	1000	0,2	200	300
3	1000	0,4	400	700
4	1000	0,8	800	1500
5	1000	1,6	1600	3100
6	1000	3,2	3200	6300
7	1000	6,4	6400	12700
8	10000	1,2	12000	24700
9	10000	2,4	24000	48700
10	10000	4,8	48000	96700
11	80000	1,0	80000	176700
12	80000	2,0	160000	336700
13	80000	4,0	320000	656700
14	80000	8,0	640000	1296700

Примечание. Период наблюдения: 30 мин до парентерального введения пенициллина.

Методы амплификации нуклеиновых кислот позволяют определить наличие возбудители во всех образцах исследуемого материала. Эти тесты более чувствительны, чем традиционный культуральный метод выявления С. trachomatis и поэтому предпочтительнее.

Этиология

Заболевание классифицируется как НГУ, если в уретральных мазках при окрашивании по Граму не обнаруживаются грамотрицательные внутриклеточные диплококки. С trachomatis является наиболее частым возбудителем НГУ (в 15-55 % случаев); однако, распространенность этого возбудителя различна в разных возрастных группах, причем наиболее низкое превалирование наблюдается среди мужчин старших возрастных групп. Доля НГУ, вызванных хламидиями, постепенно снижается. Осложнениями НГУ у мужчин, инфицированных С. trachomatis, являются эпидимидит и синдром Рейтера. Хламидийная инфекция подлежит регистрации, при ее выявлении показано обследование и лечение партнеров.

Этиология большинства случаев нехламидийных НГУ неизвестна. В некоторых исследованиях приведены доказательства, что Ureaplasma urealitycum и Mycoplasma genitalium являются причиной НГУ. Специфические диагностические тесты для идентификации этих микроорганизмов не указаны, так как их выявление не влияет на проводимую терапию.

Trichomonas vaginalis и ВПГ иногда могут вызывать НГУ. Соответствующие методы диагностики и лечения применяются в том случае, если есть подозрение на эти инфекции (контакт с лицом, больным трихомониазом или поражения, характерные для герпеса) или, если обычная терапия НГУ не эффективна.

Подтвержденный уретрит

Клиницисты должны подтверждать диагноз уретрита. Уретрит считается подтвержденным при наличии любого из следующих признаков:

• слизисто-гнойные или гнойные выделения;

• в мазке из секрета уретры, окрашенном по Граму, определяется 5 или более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии в иммерсионной системе. При диагностике уретрита более предпочтительно исследование мазка, окрашенного по Граму, чем использование экспресс-методов диагностики. Окрашивание по Граму является высоко чувствительным и специфичным исследованием для подтверждения уретрита и идентификации гонококковой инфекции. Если при исследовании мазка, окрашенного по Граму, обнаруживаются лейкоциты и расположенные внутриклеточно грамотрицательные диплококки, то гонококковая инфекция считается подтвержденной;

• положительный тест на лейкоцитарную эстеразув первой порции мочи, или обнаружение при микроскопии 10 или более лейкоцитов при большом увеличении.

Если не обнаруживается ни один из вышеперечисленных критериев, лечение должно быть отложено, пациента следует обследовать на N. gonorrhoeas и С. trachomatis и продолжить наблюдение в случае возникновения положительных результатов. Если в результате последующих тестов будут обнаружены N. gonorrhoea или С. trachomatis, должно быть назначено соответствующее лечение. Половые партнеры данного пациента так же должны быть обследованы и пролечены.

Эмпирическое лечение симптомов без подтверждения диагноза уретрита рекомендуется только для лиц с высоким предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти пациенты пройдут дальнейшее наблюдение. При назначении эмпирического лечения пациента нужно лечить от гонореи и хламидиоза. Партнеры пациентов, получающих эмпирическое лечение, должны быть направлены на обследование и лечение.

 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕГОНОКОККОВЫМ УРЕТРИТОМ

Диагностика

Все пациенты с уретритом должны быть обследованы на наличие гонококковой и хламидийной инфекции. Обследование на хламидии особенно рекомендуется т.к. существует достаточное количество высокочувствительных и специфичных методов диагностики, которые могут способствовать успешному выявлению и лечению партнеров, а также улучшить комплаентность лечения особенно у пациентов, контактировавших с инфицированным партнером.

Лечение

Лечение должно быть начато сразу после установления диагноза.

Схема лечения с использованием однократной дозы имеет важные преимущества, состоящие в более удобном режиме приема лекарств и возможности наблюдать прямой эффект терапии. Для улучшения комплаентности медикаменты должны быть выданы в клинике или в кабинете врача. Лечение с использованием рекомендуемых схем приводит к устранению симптомов и микробиологическому излечению инфекции.

Рекомендуемые схемы

Азитромицин 1 г перорально, однократно,

или

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

Альтернативные схемы

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раз в день в течение 7 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или Офлоксацин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней

или

Левофлоксацин 500 мг один раз в день в течение 7 дней

Последующее наблюдение

Пациентов следует предупредить о необходимости повторного обследования, если клиническая симптоматика улучшается или повторяется после завершения терапии. Наличие только симптомов, при отсутствии признаков или лабораторного подтверждения уретрального воспаления, не является достаточным основанием для повторного лечения. Пациенты должны быть проинструктированы, что следует воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после начала лечения.

Уведомление партнеров

Пациенты должны направить всех половых партнеров, с которыми у них были сексуальные контакты в последние 60 дней, для их обследования и лечения. Этиологическая диагностика может способствовать выявлению партнеров. Поэтому, тестирование на гонорею и хламидиоз рекомендуется.

Рецидивирующий и хронический уретрит

Прежде, чем начать антимикробное лечение, у пациента должны быть выявлены объективные признаки уретрита. Эффективных схем лечения пациентов с хроническими (персистирующими) симптомами или частыми рецидивами после лечения нет. Пациенты с хроническим или рецидивирующим уретритом должны быть пролечены повторно по той же схеме, если они не завершили лечение или были повторно инфицированы нелеченным половым партнером Во всех остальных случаях необходимо проведение культурального исследования на T. vaginalis материала, полученного с помощью уретрального тампона, и первой порции мочи. В некоторых случаях после лечения доксициклином может возникнуть рецидивирующий уретрит, вызванный тетрациклинустойчивым штаммом U. urealyticum. При урологических исследованиях обычно не удается выделить возбудитель заболевания. Если пациент соблюдал начальный режим лечения и реинфицирование может быть исключено, рекомендуется проведение следующего лечения:

Рекомендуемые схемы лечения

Метранидазол 2 г, перорально, в однократной дозе

плюс

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза

в день в течение 14 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.

Особые замечания ВИЧ-инфекция. Гонококковый уретрит, хламидийный уретрит и негонококковый нехламидийный уреттрит способствуют заражению ВИЧ-инфекцией. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и НГУ должны быть пролечены так же, как пациенты без ВИЧ-инфекции.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ СО СЛИЗИСТО-ГНОЙНЫМ ЦЕРВИЦИТОМ

Слизисто-гнойный цервицит (СГЦ) характеризуется наличием гнойных или слизисто-гнойных выделений, видимых в эндоцервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании. Некоторые специалисты также ставят диагноз на основании легко вызываемой кровоточивости шейки матки. Одним из диагностических критериев считается повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов в мазке из шейки матки, окрашенном по Граму Однако этот критерий не стандартизирован, имеет низкую степень положительного предсказательного значения (ППЗ) и не используегся в некоторых клиниках. Для многих женщин характерно отсутствие симптомов, хотя у некоторых наблюдаются необычные выделения из влагалища и аномальные влагалищные кровотечения (например, после полового акта). Причиной этого заболевания могут быть Neissena gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, хотя в большинстве случаев не удается выделить ни тот, ни другой микроорганизм. В некоторых случаях, СГЦ приобретает хроническую форму, несмотря на проведение повторных курсов антимикробной терапии Рецидив или реинфекция С trachomatis или; V gonorrhoea не объясняют возникновение хронического течения. Другие немикробиологические факторы, такие, как воспаление в эктропионе могут играть роль при СГЦ. Пациенток с СГЦ необходимо обследовать на С trachomatis и на N gonorrhoeae, используя при этом наиболее чувствительные и специфичные тесты. Однако, СГЦ не является точным предиктором этих инфекций; у большинства женщин, у которых выявлены С trachomatis и N gonorrhoeae, нет СГЦ.

Лечение

Необходимость проведения лечения следует определять на основании результатов чувствительных тестов на С. trachomatis и N gonorrhoeae, таких как тесты амплификации нуклеиновых кислот (АНК), если только не сущесгвует высокая степень вероятности инфицирования обоими микроорганизмами или вероятность того, что пациентка не вернется для проведения лече ния. Эмпирическое лечение гонореи и хламидиоза следует рекомендовать в том случае, если а) распространенность их высока в данной группе населения, б) низка вероятность, что пациент вернется для проведения лечения. Тактика ведения пациенток с персистирующим СГЦ, если причиной его не являются рецидив или реинфекция, не выработана. В этих случаях проведение дополнительного противомикробного лечения принесет мало пользы

Последующее наблюдение

Рекомендуется наблюдение в отношении инфекций, по поводу которых пациентка получает лечение. При персистировании симптомов, женщин следует проинструктировать о том, что они должны вернуться для проведения повторного обследования и воздерживаться от половых контактов, даже если они завершили лечение

Ведение половых партнеров

Ведение половых партнеров женщин с СГЦ должно соответствовать выявленным или подозреваемым у них ЗППП. Половые партнеры должны быть уведомлены, а также обследованы и пролечены от выявленных или подозреваемых ЗППП у указанного пациента.

Поскольку проводить контроль излеченности обычно не рекомендуется, пациентам следует воздерживаться до тех пор, пока не будет завершена терапия (т.е. через 7 дней после приема лекарств в однократной дозе или после завершения 7-дневного курса лечения).

Особые замечания

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и СГЦ должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Содержание