Хламидийная генитальная инфекция широко распространена среди подростков и молодых взрослых лиц в США. Бессимптомная инфекция встречается как у мужчин, так и у женщин. Даже при отсутствии симптомов необходимо проводить ежегодное обследование сексуально активных девушек-подростков на хламидийную инфекцию при обычном гинекологическом осмотре. Предлагается также проводить скрининг на хламидийную инфекцию молодых женщин в возрасте 20-24 лет, особенно тех, кто имеет новых или многочисленных половых партнеров. Следует всегда определять степень риска и проводить скрининг чаще среди некоторых групп женщин.

Хламидийные инфекции у подростков и взрослых

Хламидийная инфекция у женщин может приводить к ряду осложнений, из которых наиболее серьезными являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), внематочная беременность и бесплодие. Некоторые женщины с выявленной неосложненной цервикальной инфекцией уже, по-видимому, имеют субклиническое поражение верхних отделов репродуктивного тракта. Недавно проведенные клинические исследования продемонстрировали, что проведение скрининга и лечения цервикальной инфекции может снизить вероятность ВЗОМТ.

Лечение

Лечение инфицированных пациентов предупреждает риск передачи инфекции половым партнерам, а у инфицированных беременных женщин - заражение С. trachomatis плода во время родов. Лечение половых партнеров способствует предупреждению реинфекции у индексного пациента и инфицирования других партнеров.

В связи с высокой распространенностью смешанной инфекции С. trachomatis и N. gonorrhoeae, следует проводить предупредительное лечение хламидиоза у пациентов, получающих лечение по поводу гонореи (см. Гонококковая инфекция. Одновременное лечение гонококковой и хламидийной инфекций).

Полное излечивание и исчезновение симптомов обычно наблюдается после назначения следующих рекомендуемых или альтернативных схем лечения.

Рекомендуемые схемы

Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе,

или

Доксициклии 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

В результате исследований была установлена одинаковая эффективность доксициклина и азитромицина [46,47]. Клинические испытания первоначально проводились в популяциях, где строго рекомендовался последующий контроль излеченности после 7-дневного режима лечения. Азитромицин необходимо назначать по крайней мере тем пациентам, у которых соблюдение режима лечения находится под вопросом.

Альтернативные схемы

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Офлоксацин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

или

Левофлоксацин 500 мг перорально в течение 7 дней

В популяциях с низким уровнем обращаемости за медицинской помощью, плохим соблюдением режима лечения, или последующего наблюдения, назначение азитромицина может быть более целесообразным, т.к. его прием в однократной дозе можно провести под наблюдением врача. Доксициклин имеет более длинную историю интенсивного использования, и его преимущество заключается в низкой стоимости. Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, и его побочные воздействия на желудочно-кишечный тракт часто приводят к отказу пациентов от лечения препаратом. Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но он дороже, и не обладает преимуществами в дозировании. Применение левофлоксацина при лечении хламидийной инфекции не оценивалось в клинических испытаниях, но поскольку его фармакологические характеристики и антимикробная активность in vitro подобны таковым у офлоксацина, левофлоксацин может заменить офлоксацин дозах 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Другие хинолоны не обладают надежной эффективностью против хламидийной инфекции или их применение для лечения хламидиоза недостаточно изучено.

Для соблюдения режима рекомендуемой терапии, препараты для лечения хламидийной инфекции должны выдаваться прямо в клинике, а прием первой дозы должен проводиться под наблюдением медработника. Для снижения риска дальнейшего распространения инфекции, пациенты, леченные от хламидиоза, должны быть проинструктированы о необходимости воздерживаться от сексуальных контактов в течение 7 дней после терапии в режиме однократной дозы или после завершения семидневного курса лечения. Для того, что бы снизить риск реинфекции, следует рекомендовать пациентам воздерживаться от половых контактов до тех пор, как все их партнеры не будут излечены.

Последующее наблюдение

Пациенты не нуждаются в повторном обследовании на хламидии после завершения полного курса лечения доксициклином или азитромицином, за исключением случаев сохранения сиптомов или подозрения на реинфекцию. Контроль излеченности может быть рекомендован при лечении эритромицином через 3 недели после его окончания. Достоверность результатов культурального исследования на хламидии, проведенного раньше 3 недель после завершения терапии, не установлена. Могут быть получены ложноотрицательные результаты, так как количество хламидий может быть небольшим и они могут быть не выявлены. Кроме того, некультуральные исследования, проведенные раньше 3 недель после завершения у успешно леченых пациентов могут давать ложноположительные результаты из-за продолжающегося выделения мертвых бактерий.

В результате нескольких исследований был выявлен высокий уровень инфекции среди женщин через несколько месяцев после лечения. Большинство случаев заболевания после проведенного лечения вызваны реинфекцией, в основном из-за продолжающихся половых контатков с нелеченным партнером или с лицами, среди которых наблюдается высокий уровень распространенности. Повторное инфицирование повышает риск развития ВЗОМТ и других осложнений, по сравнению с первичной инфекцией. Поэтому женщины с впервые выявленным заболеванием являются приоритетной группой на повторное тестирование на С. trachomatis. По этим причинам клиницисты должны рекомендовать всем женещинам с хламидийной инфекцией повторить тестирование через 3-4 мес после лечения. Повторный скрининг спустя несколько месяцев после лечения может быть эффективной стратегией для выявления заболевания в некоторых популяциях, например таких, как подростки. Следует также настоятельно рекомендовать повторное тестирование всем женщинам, лечившимся от хламидиоза и явившимся на повторный визит в течение последующих 12 месяцев, независимо от того, был ли пролечен половой партнер. Повторный скрининг отличается от раннего тестирования с целью контроля излеченности. За исключением беременных женщин, контроль излеченности не проводят при назначении рекомендуемых схем, если только нет уверенности в соблюдении режима лечения.

Ведение половых партнеров

Пациентов следует проинструктировать о необходимости тестирования и лечения половых партнеров. Дальнейшие рекомендации по оценке временных интервалов инфицирования основаны на ограниченных данных. Половые партнеры, у которых последний половой контакт с указанным пациентом произошел в течение последних 60 дней с момента появления симптомов или установления диагноза, должны быть обследованы и пролечены. Если последний половой контакт имел место до установленного временного промежутка, то этого полового партнера необходимо лечить. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов до того, как они и их партнеры не закончат лечения. Воздерживаться следует до завершения лечения (т. е. 7 дней после режима лечения в однократной доэе или после завершения 7-дневного режима). Своевременное лечение партнеров существенно важно для снижения риска реинфицирования индексного пациента.

Особые замечания

Беременность. Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам. Клинический опыт и предварительные данные свидетельствуют о безопасности и эффективности азитромицина [48,49]. Повторное исследование, предпочтительно культуральным методом, рекомендется через 3 недели после завершения лечения по описанными ниже схемам, поскольку ни один из этих режимов не обладает достаточно высокой эффективностью, а частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании эритромицина могут вынудить пациента нарушить режим лечения

Рекомендуемые схемы

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней

Альтернативные схемы

Эритромицина основной 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней

или

Эритромицина этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней

или

Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе

Примечание: Эритромицина эстолат противопоказан во время беременности из-за его гепатотоксичности.

ВИЧ-инфекция. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и хламидийной инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Хламидийная инфекция у детей

Пренатальный скрининг беременных женщин может предупредить развитие хламидийной инфекции у детей. Особенно рекомендуется проведение скрининга у беременных женщин моложе 25 лет, имеющих нового или многочисленных партнеров. Необходимо проводить периодические исследования распространенности хламидии для подтверждения обоснованности использования этих рекомендаций в специфических клинических условиях.

Инфекция, вызванная С. trachomatis, у новорожденных является следствием перинатального инфицирования из шейки матки матери. Распространенность хламидийной инфекции у беременных женщин не зависит от расового, этнического или социо-экономического статуса. Для профилактики конъюнктивита новорожденных, вызванного перинатальной передачей хламидийной инфекции от матери к ребенку, применение растворов нитрата серебра или мазей с антибиотиками неэффективно. Однако эти меры предупреждают развитие гонококковой офтальмии и поэтому их следует проводить (см. Профилактика офтальмии новорожденных).

Первоначально хламидийная инфекция поражает слизистые оболочки глаз, ротоглотки, урогенитального тракта и прямой кишки. Инфекция, вызванная С. trachomatis у новорожденных, часто распознается на основании симптомов конъюнктивита, развивающегося через 5-12 дней после рождения. Хламидии чаще всего являются причиной офтальмии новорожденных. С. trachomatis также является наиболее частой причиной подострых, не сопровождающихся подъемом температуры пневмоний, развивающихся на 1-3-м месяце жизни ребенка. У новорожденных также могут наблюдаться бессимптомные инфекции ротоглотки, генитального тракта и прямой кишки.

Офтальмия новорожденных, вызванная С. trachomatis

Необходимо обследовать на хламидии всех младенцев в возрасте до 30 дней, у которых выявлен конъюнктивит.

Замечания по диагностике

К чувствительным и специфичным методам диагностики хламидийной офтальмии новорожденных относятся: выделение С. trachomatis с использованием культуры тканей и некультуральные тесты (ПИФ, ИФА и АНК). Образцы для анализа должны содержать не только конъюнктивальный экссудат, но и клетки конъюнктивы. Образцы для культурального и некультурального исследования должны отбираться с вывороченного века тампоном с дакроновым кончиком или тампоном из коммерческого набора. Специфический диагноз хламидийной инфекции подтверждает необходимость противохламидийного лечения не только новорожденных, но и матерей и их половых партнеров. Полученный от детей глазной экссудат, который исследуется на С. trachomatis, также необходимо исследовать на N. gonorrhoeae.

Рекомендуемая схема

Эритромицин основной или этилсукцинат 50 мг/ кг/день перорально, разделенные на 4 дозы, в течение 14 дней*

Только местное применение антибиотиков не является адекватным лечением хламидийной инфекции и в нем нет необходимости, если назначено системное лечение.

Последующее наблюдение

Эффективность лечения эритромицином составляет около 80%; может потребоваться второй курс лечения. Рекомендуется последующее наблюдение за детьми до их излечения. Необходимо иметь в виду возможность развития хламидийной пневмонии.

Ведение матерей и их половых партнеров

Матери детей с хламидийной инфекцией и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены (см. Хламидийная инфекция у подростков и взрослых).

Пневмония у младенцев, вызванная С. trachomatis

Характерными признаками хламидийной пневмонии у детей являются: частые приступы отрывистого кашля, расширение легких и двусторонние диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Стеторозное дыхание наблюдается редко и, как правило, температура не повышается. Иногда у детей с хламидийной пневмонией в периферической крови выявляется эозинофилия. Поскольку при этом заболевании клинические проявления часто отличаются от описанных выше, у всех младенцев с пневмонией в возрасте 1-3 месяцев первичное лечение и диагностические тесты должны проводиться с учетом возможной инфекции, вызванной С. trachomatis.

Замечания по диагностике

Для исследования на хламидии необходимо взятие материала из носоглотки. Исследование в культуре тканей остается стандартным методом диагностики хламидийной пневмонии; некультуральные тесты (ИФА, ПИФ и АНК) могут быть использованы с учетом того, что при исследовании материала из носоглотки их чувствительность и специфичность ниже, чем при исследовании образцов, полученных из конъюнктивы глаза. Если были получены образцы аспирата из трахеи и биоптаты легочной ткани, то их необходимо исследовать на С. trachomatis

Из-за задержки в получении результатов хламидийных тестов, вопрос о включении в схему лечения противохламидийных препаратов часто необходимо решать на основании клинических и рентгенологических данных. Результаты тестов помогают вести больного ребенка и указывают на необходимость лечения матери и ее полового партнера(ов).

Рекомендуемая схема

Эритромицин основной или этилсукцинат 50 мг кг/день перорально, разделенные на 4 дозы, в течение 10-14 дней.

Последующее наблюдение

Эффективность эритромицина при лечении пневмонии составляет приблизительно 80%; может потребоваться второй курс лечения. Дальнейшее наблюдение необходимо для того, чтобы убедиться в разрешении симптомов пневмонии. У некоторых детей, переболевших хламидийной пневмонией, впоследствии отмечаются изменения при исследовании функции легких.

Ведение матерей и их половых партнеров

Матери детей, больных хламидийной инфекцией, и их половые партнеры должны быть обследованы и пролечены по схемам, рекомендованным для взрослых (см. Хламидийная инфекция у подростков и взрослых).

Младенцы, рожденные от матерей с хламидийной инфекцией

Младенцы, рожденные от матерей с нелеченной хламидийной инфекцией, относятся к группе высокого риска заболевания, однако профилактическое лечение назначать не следует, так как его эффективность неизвестна. Если симптомы инфекции развиваются, то дети должны быть обследованы и пролечены.

Хламидийная инфекция у детей

Сексуальное насилие должно рассматриваться в качестве причины хламидийной инфекции у детей предподросткового возраста, хотя после инфицирования в перинатальном периоде С. trachomatis может персистировать в носоглотке, урогенитальном тракте и прямой кишке больше 1 года (см. Сексуальное насилие в отношении детей). В связи с возможной необходимостью в судебном расследовании и предъявлении обвинения в сексуальном насилии, для диагностики хламидийной инфекции у детей в предподростковом возрасте необходимо использование высоко специфичного культурального метода.

Замечания по диагностике

Не следует использовать некультуральные тесты ИФА, ПИФ из-за возможности ложноположительных результатов. При анализе образцов, полученных из респираторного тракта, ложноположительные результаты могут быть следствием перекрестных реакций с С. pneumoniae; при использовании образцов из генитального тракта и прямой кишки ложноположительные результаты могут наблюдаться из-за перекрестных реакций с фекальной микрофлорой.

Рекомендуемые схемы

Дети с массой тела <45 кг

Эритромицин основной 50 мг/кг/день перорально, разделенные на 4 дозы в течение 14 дней.

Дети с массой тела >45 кг в возрасте <8 лет

Азитромицин 1 г перорально однократно

Дети в возрасте >8 лет

Азитромицин 1 г перорально однократно или

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Другие замечания по ведению пациентов. См. Сексуальное насилие в отношении детей.

Последующее наблюдение Последующee наблюдение необходимо для того, чтобы убедиться в эффективности лечения.

Содержание