Ведение больных с вагинальными инфекциями

Вагиниты обычно характеризуются выделениями из влагалища или зудом и раздражением в области вульвы; может иметь место неприятный запах из влагали­ща. Наиболее распространенными причинами вагини­та являются три заболевания: трихомониаз (вызывает­ся Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (БВ) (причина - замещение нормальной микрофлоры влага­лища анаэробными микроорганизмами и Gardnerellu vaginalis) и кандидоз (обычно вызывается Candida albicans). Для СГЦ, вызванных С. trachomatis или N.gonorrhoeae, выделения из влагалища не характерны. Хотя вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз обычно не передаются половым путем, они включены в руководство, поскольку часто выявляются у женщин, обследуемых на ЗППП.

Диагноз вагинита ставится на основании измерения рН и микроскопии образцов выделений. При БВ и трихомониазе уровень рН, определенный с помощью лак­мусовой бумаги, обычно повышен (>4,5). Один из спо­собов анализа выделений заключается в следующем: на одном предметном стекле образец разводится одной или двумя каплями 0,9%-ного физиологического раствора, а на другом - 10%-ным раствором КОН. После добавле­ния КОН сразу же ощущается запах аминов, подтверж­дающий наличие БВ. Оба предметных стекла накрыва­ются покровными стеклами и исследуются под микро­скопом при малом и большом увеличении с сухой им­мерсией. Подвижные Trichomonas vaginalis и ключевые клетки БВ обычно легко определяются в образцах, об­работанных физиологическим раствором. Дрожжи или псевдогифы Candida лучше выявляются в образцах, об­работанных КОН. Однако их отсутствие не исключает кандидозную или трихомонадную инфекции, так как в нескольких исследованиях после отрицательных резуль­татов микроскопии было продемонстрировано присут­ствие этих микроорганизмов методом ПЦР. Наличие объективных признаков воспаления вульвы при отсут­ствии во влагалище патогенных микроорганизмов и при минимальном количестве выделений подтверждает воз­можность механического или химического раздражения вульвы. Культуральное исследование на Trichomonas vaginalis или Candida является более чувствительнным методом по сравнению с микроскопией, однако специ­фичность выделения культуры Candida для диагностики вагинита неясна. Только у небольшого числа жен­щин лабораторная диагностика не позволяет выявить причину заболевания.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

БВ является клиническим синдромом, развиваю­щимся вследствие замещения Lactobacillus, продуциру­ющих НО большим количеством анаэробных бакте­рий (например, Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis). БВ - наиболее частая причина выделений и неприятного запаха из влагали­ща. Однако у половины всех женщин с клиническими критериями БВ симптомы не обнаруживаются. Причи­на изменений микрофлоры до конца не выяснена. БВ ассоциируется с наличием многочисленных половых партнеров, спринцеванием и отсутствием лактобактерий; не ясно, возникает ли БВ в результате заражения микроорганизмом, который передается половым путем. БВ редко встречается у женщин, не живущих половой жизнью, это заболевание не рассматривается как истинное ЗППП; лечение половых партнеров-мужчин неэф­фективно в плане профилактики рецидивов.

Замечания по диагностике

Диагноз БВ можно поставить на основании клини­ческих критериев или окраски по Граму. Клинические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:

• гомогенные, белые, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления;

• наличие ключевых клеток при микроскопичес­ком исследовании;

• рН влагалищной жидкости >4,5;

• рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН.

Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, яв­ляется приемлемым лабораторным методом диагностики БВ. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, посколь­ку не является специфичным. Однако, метод ДНК-зонда, основанный на высоких концентрациях Gardnerella vaginalis, может иметь клиническое применение (Affirm ТМ VP III, Becton Dickinson). Пап-мазки из шейки мат­ки имеют ограниченное применение для диагностики БВ из-за низкой чувствительности. Производятся дру­гие тесты для диагностики БВ: стрипы для определе­ния рН и запаха, тест для определения пролинаминопептидазы.

Лечение

Установлены положительные результаты терапии БВ у небеременных женщин: а) разрешение влагалищ­ных симптомов и признаков инфекции, б) уменьше­ние риска развития инфекционных осложнений пос­ле абортов и гистерэктомии. Другие положительные результаты включают уменьшение частоты других ин­фекционных осложнений (например, ВИЧ-инфекции и других ЗППП). Все женщины, у которых определя­ются симптомы БВ, нуждаются в лечении.

БВ во время беременности ассоциируется с небла­гоприятным исходом беременности, включающим преж­девременный разрыв плодных оболочек, преждевремен­ные роды и послеродовый эндометрит. Установленные положительные результаты терапии БВ у беременных женщин включают: а) разрешение влагалищных симп­томов и признаков инфекции, ассоциирующихся с БВ во время беременности, б) уменьшение риска развития инфекционных осложнений, ассоциирующихся с БВ во время беременности, в) уменьшение риска заражения другими инфекциями (например, ВИЧ-инфекции и ЗППП). Некоторые исследования показывают, что ле­чение беременных женщин с БВ и с высоким риском преждевременных родов (т.е. тех, у кого они были в анамнезе) может снизить этот риск [52-54]. Следователь­но, для бессимптомных беременных женщин с высо­ким риском целесообразно решение вопроса о необхо­димости проведения лечения.

Многие представители бактериальной флоры, ха­рактеризующей БВ, выделяются из эндометрия или ма­точных труб женщин с ВЗОМТ. БВ ассоциировался с эндометритом, ВЗОМТ или вагинальным целлюлитом, возникшими после таких инвазивных процедур, как био­псия эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингография, введение внутриматочного противозачаточного устройства, кесарева сечения или выскабливания мат­ки. Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований показали, что лечение БВ метронидазолом существенно снижает частоту послеабортных ВЗОМТ [55,56]. В трех испытаниях, в которых оцени­валась эффективность метронидазола для предупреж­дения развития послеабортных осложнений, вызванных представителями анаэробной флоры, и в 7 аналогичных исследованиях, включавших женщин, подвергавшихся гистерэктомии, показано существенное уменьшение (10-75%) послеоперационных осложнений [57-66]. По­скольку БВ ассоциируется с повышенным риском раз­вития послеоперационных инфекционных осложнений, некоторые специалисты рекомендуют проводить скрининг и лечение БВ перед проведением хирургических абортов или гистерэктомии. Однако для решения воп­роса о необходимости лечения бессимптомных женщин с БВ перед выполнением других инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования.

Рекомендуемые схемы

Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

или

Метронидазол гель, 0,75%, один полный аппликатор (5г) интравагинально - один или два раза в день, в течение 5 дней

или

Клиндамицин крем, 2%, один полный апплика-тор (5г) интравагинально на ночь - в течение 7 дней

Примечание: Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на маслянной основе и может по­вредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Обращайтесь за более подробное информацией в фир­мы, производящие аннотации к презервативам.

Рекомендуемые обе схемы лечения метронидазолом в равной степени эффективны. Вагинальный крем клиндамицина оказался менее эффективным, чем метронидазол. Альтернативные схемы, приведенные ниже, так­же показали меньшую эффективность.

Альтернативные схемы

Метронидазол 2 г перорально однократно

или

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

или

Клиндамицин овули 100 г внутрь во влагалище один раз на ночь в течение 3 дней

В одном рандомизированном исследовании показа­на одинаковая клиническая эффективность двух режи­мов (1 или 2 раза в день в течение 1 месяца) 0,75% геля метронидазола для внутривлагалищного введения [67]. Еще в одном исследовании сравнивали эффективность клиндамицина крема и клиндамицина овулей, которая различалась незначительно [68]. Лечение метронидазолом, применяемым в однократной дозе 2 г, применяет­ся как альтернативная схема из-за более низкой эффек­тивности при лечении БВ.

Хотя FDA одобрил применение метронидазола (750 мг) в виде медленно растворяющихся таблеток один раз в день в течение 7 дней для лечения БВ, не было опублико­ванных данных о клинической эквивалентности этой схемы другим схемам.

В настоящее время проводятся исследования эффек­тивности вагинальных суппозиториев из влагалищных лактобактерий в качестве добавочной терапии при ле­чении БВ пероральным метронидазолом. Нет данных, поддерживающих использование невлагалищных лактобактерий или спринцевания для лечения БВ.

Дальнейшее наблюдение

Если симптомы исчезли, то необходимости в даль­нейшем наблюдении нет. Поскольку рецидивы БВ встре­чаются довольно часто, женщинам надо рекомендовать повторное лечение при возврате симптомов. Для лече­ния рецидивов можно применять другие рекомендован­ные схемы. В настоящее время не рекомендованы схе­мы с использованием какого-либо препарата для дол­говременной поддерживающей терапии.

Ведение половых партнеров

Клинические испытания показали, что лечение по­ловых партнеров не влияет ни на успешность проводи­мого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, сле­довательно рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется [69-71].

Особые замечания

Аллергия или непереносимость рекомендованных препаратов. При аллергии к метронидазолу или его непереносимости следует отдавать предпочтение кре­му клиндамицина. Гель метронидазола можно назначать тем пациенткам, у кого наблюдается непереносимость системного метронидазола, однако пациенткам с аллер­гией на пероральный метронидазол нельзя назначать его интравагинально.

Беременность. Все беременные женщины с симп­томами должны быть обследованы и пролечены. БВ ас­социируется с неблагоприятными исходами беременно­сти (ранний разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, недоношенность и преждевременные роды послеродовый эндометрит, раневая инфекция после кесарева се­чения). Некоторые специалисты предпочитают исполь­зовать системную терапию для лечения возможной субклинической инфекции верхних отделов генитального тракта у женщин с низким риском преждевременных родов (т.е. у нерожавших женщин). Существующие дан­ные не поддерживают местного использования препа­ратов во время беременности. Результаты 3 исследова­ний показали увеличение количества осложнений (не­доношенность и неонатальная инфекция) после лече­ния кремом клиндамицина [72-74]. Многие исследова­ния и метаанализ не выявили тератогенного или мутагенного эффекта на плод метронилазола, применявше­гося во время беременности [75-~7].

Рекомендуемые схемы

Метронидазол 250 мг перорально 3 раза в лень в течение 7 дней

или

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

Поскольку лечение БВ рекомендованными схемами у бессимптомных беременных женщин с высоким рис­ком (преждевременные роды в анамнезе) снижало риск преждевременных родов в трех из четырех рандомизированных исследований [52-54,78], некоторые специа­листы рекомендуют таких беременных женщин обсле­довать и, при выявлении БВ, лечить. Скрининг и лече­ние должны быть проведены при первом пренатальном визите.

В 2 исследованиях изучали эффективность метронидазола в дозе 250 мг при беременности; рекомендо­ванная доза при БВ у небеременных женщин - 500 мг 2 раза в день. Некоторые специалисты рекомендуют эту высокую дозировку для лечения беременных женщин. В одном исследовании применяли для лечения БВ на 19 неделе следующую схему: начальная доза 2 г., а затем через 2 дня еще 2 г; схема была повторена через 4 неде­ли [78]. Эта схема не снижала частоту недоношенности ни в одной из групп женщин.

Противоречивы данные о том, снижает ли частоту неблагоприятных исходов беременности лечение бес­симптомных женщин, имеющих низкий риск преждев­ременных родов. Несколько неопубликованных испы­таний были посвящены оценке скрининга и лечения БВ в первом триместре и в начале второго триместра у бес­симптомных женщин, имеющих низкий риск преждев­ременных родов. В одном исследовании продемонстрировано снижение частоты недоношенности при лечении пероральным клиндамицином; в другом - уменьшение частоты послеродовых инфекционных осложнений [79].

Последующее наблюдение за беременными жен­щинами. Лечение БВ у бессимптомных женщин, име­ющих высокий риск преждевременных родов, может предупредить нежелательные исходы беременности. Поэтому через 1 месяц после завершения лечения следует обследовать женщину с целью определения его эффективности.

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и БВ должны получать такое же лечение, как и пациентки без ВИЧ-инфекции.

Содержание