![]() |
|
|
Болезни характеризующиеся выделениями из влагалищаВедение больных с вагинальными инфекциями Вагиниты обычно характеризуются выделениями из влагалища или зудом и раздражением в области вульвы; может иметь место неприятный запах из влагалища. Наиболее распространенными причинами вагинита являются три заболевания: трихомониаз (вызывается Trichomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (БВ) (причина - замещение нормальной микрофлоры влагалища анаэробными микроорганизмами и Gardnerellu vaginalis) и кандидоз (обычно вызывается Candida albicans). Для СГЦ, вызванных С. trachomatis или N.gonorrhoeae, выделения из влагалища не характерны. Хотя вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз обычно не передаются половым путем, они включены в руководство, поскольку часто выявляются у женщин, обследуемых на ЗППП. Диагноз вагинита ставится на основании измерения рН и микроскопии образцов выделений. При БВ и трихомониазе уровень рН, определенный с помощью лакмусовой бумаги, обычно повышен (>4,5). Один из способов анализа выделений заключается в следующем: на одном предметном стекле образец разводится одной или двумя каплями 0,9%-ного физиологического раствора, а на другом - 10%-ным раствором КОН. После добавления КОН сразу же ощущается запах аминов, подтверждающий наличие БВ. Оба предметных стекла накрываются покровными стеклами и исследуются под микроскопом при малом и большом увеличении с сухой иммерсией. Подвижные Trichomonas vaginalis и ключевые клетки БВ обычно легко определяются в образцах, обработанных физиологическим раствором. Дрожжи или псевдогифы Candida лучше выявляются в образцах, обработанных КОН. Однако их отсутствие не исключает кандидозную или трихомонадную инфекции, так как в нескольких исследованиях после отрицательных результатов микроскопии было продемонстрировано присутствие этих микроорганизмов методом ПЦР. Наличие объективных признаков воспаления вульвы при отсутствии во влагалище патогенных микроорганизмов и при минимальном количестве выделений подтверждает возможность механического или химического раздражения вульвы. Культуральное исследование на Trichomonas vaginalis или Candida является более чувствительнным методом по сравнению с микроскопией, однако специфичность выделения культуры Candida для диагностики вагинита неясна. Только у небольшого числа женщин лабораторная диагностика не позволяет выявить причину заболевания. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ БВ является клиническим синдромом, развивающимся вследствие замещения Lactobacillus, продуцирующих НО большим количеством анаэробных бактерий (например, Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis). БВ - наиболее частая причина выделений и неприятного запаха из влагалища. Однако у половины всех женщин с клиническими критериями БВ симптомы не обнаруживаются. Причина изменений микрофлоры до конца не выяснена. БВ ассоциируется с наличием многочисленных половых партнеров, спринцеванием и отсутствием лактобактерий; не ясно, возникает ли БВ в результате заражения микроорганизмом, который передается половым путем. БВ редко встречается у женщин, не живущих половой жизнью, это заболевание не рассматривается как истинное ЗППП; лечение половых партнеров-мужчин неэффективно в плане профилактики рецидивов. Замечания по диагностике Диагноз БВ можно поставить на основании клинических критериев или окраски по Граму. Клинические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков: • гомогенные, белые, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления; • наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании; • рН влагалищной жидкости >4,5; • рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН. Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, является приемлемым лабораторным методом диагностики БВ. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, поскольку не является специфичным. Однако, метод ДНК-зонда, основанный на высоких концентрациях Gardnerella vaginalis, может иметь клиническое применение (Affirm ТМ VP III, Becton Dickinson). Пап-мазки из шейки матки имеют ограниченное применение для диагностики БВ из-за низкой чувствительности. Производятся другие тесты для диагностики БВ: стрипы для определения рН и запаха, тест для определения пролинаминопептидазы. Лечение Установлены положительные результаты терапии БВ у небеременных женщин: а) разрешение влагалищных симптомов и признаков инфекции, б) уменьшение риска развития инфекционных осложнений после абортов и гистерэктомии. Другие положительные результаты включают уменьшение частоты других инфекционных осложнений (например, ВИЧ-инфекции и других ЗППП). Все женщины, у которых определяются симптомы БВ, нуждаются в лечении. БВ во время беременности ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности, включающим преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и послеродовый эндометрит. Установленные положительные результаты терапии БВ у беременных женщин включают: а) разрешение влагалищных симптомов и признаков инфекции, ассоциирующихся с БВ во время беременности, б) уменьшение риска развития инфекционных осложнений, ассоциирующихся с БВ во время беременности, в) уменьшение риска заражения другими инфекциями (например, ВИЧ-инфекции и ЗППП). Некоторые исследования показывают, что лечение беременных женщин с БВ и с высоким риском преждевременных родов (т.е. тех, у кого они были в анамнезе) может снизить этот риск [52-54]. Следовательно, для бессимптомных беременных женщин с высоким риском целесообразно решение вопроса о необходимости проведения лечения. Многие представители бактериальной флоры, характеризующей БВ, выделяются из эндометрия или маточных труб женщин с ВЗОМТ. БВ ассоциировался с эндометритом, ВЗОМТ или вагинальным целлюлитом, возникшими после таких инвазивных процедур, как биопсия эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингография, введение внутриматочного противозачаточного устройства, кесарева сечения или выскабливания матки. Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований показали, что лечение БВ метронидазолом существенно снижает частоту послеабортных ВЗОМТ [55,56]. В трех испытаниях, в которых оценивалась эффективность метронидазола для предупреждения развития послеабортных осложнений, вызванных представителями анаэробной флоры, и в 7 аналогичных исследованиях, включавших женщин, подвергавшихся гистерэктомии, показано существенное уменьшение (10-75%) послеоперационных осложнений [57-66]. Поскольку БВ ассоциируется с повышенным риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, некоторые специалисты рекомендуют проводить скрининг и лечение БВ перед проведением хирургических абортов или гистерэктомии. Однако для решения вопроса о необходимости лечения бессимптомных женщин с БВ перед выполнением других инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования. Рекомендуемые схемы Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или Метронидазол гель, 0,75%, один полный аппликатор (5г) интравагинально - один или два раза в день, в течение 5 дней или Клиндамицин крем, 2%, один полный апплика-тор (5г) интравагинально на ночь - в течение 7 дней Примечание: Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на маслянной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Обращайтесь за более подробное информацией в фирмы, производящие аннотации к презервативам. Рекомендуемые обе схемы лечения метронидазолом в равной степени эффективны. Вагинальный крем клиндамицина оказался менее эффективным, чем метронидазол. Альтернативные схемы, приведенные ниже, также показали меньшую эффективность. Альтернативные схемы Метронидазол 2 г перорально однократно или Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или Клиндамицин овули 100 г внутрь во влагалище один раз на ночь в течение 3 дней В одном рандомизированном исследовании показана одинаковая клиническая эффективность двух режимов (1 или 2 раза в день в течение 1 месяца) 0,75% геля метронидазола для внутривлагалищного введения [67]. Еще в одном исследовании сравнивали эффективность клиндамицина крема и клиндамицина овулей, которая различалась незначительно [68]. Лечение метронидазолом, применяемым в однократной дозе 2 г, применяется как альтернативная схема из-за более низкой эффективности при лечении БВ. Хотя FDA одобрил применение метронидазола (750 мг) в виде медленно растворяющихся таблеток один раз в день в течение 7 дней для лечения БВ, не было опубликованных данных о клинической эквивалентности этой схемы другим схемам. В настоящее время проводятся исследования эффективности вагинальных суппозиториев из влагалищных лактобактерий в качестве добавочной терапии при лечении БВ пероральным метронидазолом. Нет данных, поддерживающих использование невлагалищных лактобактерий или спринцевания для лечения БВ. Дальнейшее наблюдение Если симптомы исчезли, то необходимости в дальнейшем наблюдении нет. Поскольку рецидивы БВ встречаются довольно часто, женщинам надо рекомендовать повторное лечение при возврате симптомов. Для лечения рецидивов можно применять другие рекомендованные схемы. В настоящее время не рекомендованы схемы с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии. Ведение половых партнеров Клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется [69-71]. Особые замечания Аллергия или непереносимость рекомендованных препаратов. При аллергии к метронидазолу или его непереносимости следует отдавать предпочтение крему клиндамицина. Гель метронидазола можно назначать тем пациенткам, у кого наблюдается непереносимость системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его интравагинально. Беременность. Все беременные женщины с симптомами должны быть обследованы и пролечены. БВ ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (ранний разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, недоношенность и преждевременные роды послеродовый эндометрит, раневая инфекция после кесарева сечения). Некоторые специалисты предпочитают использовать системную терапию для лечения возможной субклинической инфекции верхних отделов генитального тракта у женщин с низким риском преждевременных родов (т.е. у нерожавших женщин). Существующие данные не поддерживают местного использования препаратов во время беременности. Результаты 3 исследований показали увеличение количества осложнений (недоношенность и неонатальная инфекция) после лечения кремом клиндамицина [72-74]. Многие исследования и метаанализ не выявили тератогенного или мутагенного эффекта на плод метронилазола, применявшегося во время беременности [75-~7]. Рекомендуемые схемыМетронидазол 250 мг перорально 3 раза в лень в течение 7 дней или Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней Поскольку лечение БВ рекомендованными схемами у бессимптомных беременных женщин с высоким риском (преждевременные роды в анамнезе) снижало риск преждевременных родов в трех из четырех рандомизированных исследований [52-54,78], некоторые специалисты рекомендуют таких беременных женщин обследовать и, при выявлении БВ, лечить. Скрининг и лечение должны быть проведены при первом пренатальном визите. В 2 исследованиях изучали эффективность метронидазола в дозе 250 мг при беременности; рекомендованная доза при БВ у небеременных женщин - 500 мг 2 раза в день. Некоторые специалисты рекомендуют эту высокую дозировку для лечения беременных женщин. В одном исследовании применяли для лечения БВ на 19 неделе следующую схему: начальная доза 2 г., а затем через 2 дня еще 2 г; схема была повторена через 4 недели [78]. Эта схема не снижала частоту недоношенности ни в одной из групп женщин. Противоречивы данные о том, снижает ли частоту неблагоприятных исходов беременности лечение бессимптомных женщин, имеющих низкий риск преждевременных родов. Несколько неопубликованных испытаний были посвящены оценке скрининга и лечения БВ в первом триместре и в начале второго триместра у бессимптомных женщин, имеющих низкий риск преждевременных родов. В одном исследовании продемонстрировано снижение частоты недоношенности при лечении пероральным клиндамицином; в другом - уменьшение частоты послеродовых инфекционных осложнений [79]. Последующее наблюдение за беременными женщинами. Лечение БВ у бессимптомных женщин, имеющих высокий риск преждевременных родов, может предупредить нежелательные исходы беременности. Поэтому через 1 месяц после завершения лечения следует обследовать женщину с целью определения его эффективности. ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и БВ должны получать такое же лечение, как и пациентки без ВИЧ-инфекции. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |