![]() |
|
|
Вульвовагинальный кандидозВульвовагинальный кандидоз (ВВК) вызывается Candida albicans и иногда другими видами Candida или другими дрожжеподобными грибами. К типичным симптомам ВВК относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того, может наблюдаться болезненность во влагалище, раздражение в области вульвы, диспареуния и наружная дизурия. Ни один из этих симптомов не специфичен для ВВК. По проведенным оценкам, у 75% женщин будет наблюдаться по крайней мере один эпизод ВВК в течение жизни, а у 40-45% - два или более эпизодов. На основании клинической картины, микробиологических факторов, свойств хозяина и эффективности терапии ВВК подразделяется на ВВК неосложненный и с осложнениями (рис. 2). Приблизительно у 10-20% женщин развивается осложненный ВВК, требующий обследования и лечения. Рис. 2 Классификация вульвовагинального кандидоза (ВВК) Неосложненный ВВК • Спорадический или редко возникающий ВВК или • ВВК с легкими или умеренно тяжелыми симптомами или • ВВК, вызванный С. albicans или • ВВК у иммунокомпетентных женщин ВВК с осложнениями • Рецидивирующий ВВК или • ВВК с тяжелым течением или • Кандидоз, вызванный не С. albicans или • ВВК у женщин с неконтролируемым диабетом, у ослабленных больных, у больных с иммуносупрессией или у беременных Неосложненный ВВК Замечания по диагностике неосложненного ВВК Кандидозный вагинит можно заподозрить при наличии таких клинических признаков, как зуд в области вульвы, сопровождающийся эритемой в области влагалища или вульвы; могут наблюдаться выделения белого цвета. Диагноз можно поставить на основании признаков и симптомов вагинита, а также, если а) во влажном препарате или окрашенном по Граму мазке влагалищных выделений обнаружены дрожжеподобные грибы или псевдогифы или, если б) культуральное исследование или другие тесты указывают на наличие дрожжеподобных грибов. Кандидозный вагинит, ассоциируется с нормальным рН влагалища (<4,5). Использование 10%-ного КОН во влажном препарате улучшает распознавание дрожжей и мицелия, так как такая обработка разрушает клеточный детрит и способствует лучшей визуализации мазка. Идентификация Candida при отсутствии симптомов не является показанием для лечения, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida и другие дрожжеподобные грибы являются нормальными обитателями влагалища. ВВК могут обнаруживаться у женщины вместе с другими ЗППП, в этом случае должно быть проведено лечение всех инфекций. У большинства здоровых женщин с неосложненным ВВК нет провоцирующих факторов, однако у некоторых женщин с бессимптомной колонизацией С. albicans прием антибиотиков может провоцировать ВВК. Лечение Короткие курсы препаратов для местного применения (однократно или в течение 1-3 дней) обеспечивают эффективное лечение неосложненного ВВК. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии. Рекомендуемые схемы Интравагинальные формы препаратов Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней*** или Бутоконазол 2% крем, 5 г (Бутоконазол1 - дли-тельного действия) интравагинально однократно или Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней*** или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней или Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно или Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней*** или Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней*** или Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней*** или Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таблетка в течение 14 дней или Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагиналъно однократно*** или Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней или Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней. Пероральный препарат: Флюконазол 150 мг - пероральная таблетка, одна таблетка однократно. Примечание: эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам. Интравагинальные формы бутоконазола. клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта, и женщина с ВВК можут выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется только в тех случаях, если у женщины раньше был диагностирован ВВК или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью. Неоправданное самолечение этими препаратами довольно широко распространено, что может приводить к отсрочке лечения вульвовагинитов другой этиологии и вызывать осложнения. Последующее наблюдение Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного визита только в том случае, если симтомы не исчезают или рецидивируют. Ведение половых партнеров ВВК не передается половым путем; лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов. Особые замечания Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов. Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возникновение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в крови, фенитоин, такролимус, терфенадин, теофиллин, триметрексат и рифампин. ВВК с осложнениями Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз Рецидивирующий ВВК (РВВК) диагностируется в том случае, если у женщины возникает 4 и более эпизодов с симптомами в год. РВВК поражается менее 5% женщин. Патогенез РВВК изучен плохо и у большинства женщин с РВВК не выявляются какие-либо предрасполагающие факторы. Выделение чистой культуры из влагалища у женщин с РВВК необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для идентификации необычных видов грибов, включая Candida glabrata (этот вид не образует псевдогифы и гифы и плохо распознается при микроскопии). Candida glabrata и другие виды Candida (кроме С. albicans) выявляются у 10-20% пациенток с РВВК. Соответствующая противогрибковая терапия не так эффективна, как при инфекциях, вызванных С. albicans. Лечение Каждый эпизод РВВК, вызванный С. albicans хорошо лечится азолами, применяемыми короткими курсами местно или перорально. Однако для осуществления клинического и микробиологического контроля, рекомендуется применять первоначально более длительную интенсивную схему (местную терапию в течение 7-14 дней или 150 мг флюконазола перорально, с повторным приемом этой дозы через 3 дня) до достижения микологической ремиссии, а затем продолжить поддерживающее лечение. Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия назначается на основании фармакологических характеристик препарата и способов применения. Рекомендованные препараты включают клотримазол (500 мг, вагинальные свечи один раз в неделю), кетоконазол (100 мг 1 раз в день), флюконазол (100-150 мг 1 раз в неделю), итраконазол (400 мг 1 раз в месяц или 100 мг 1 раз в день). Все схемы рассчитаны на прием на протяжении 6 месяцев, однако у одного пациента из 10000-15000 кетоконазол может вызывать гепатотоксичность. Поэтому следует наблюдать за пациентами, получающими кетоконазол в течение длительного времени, для предупреждения развития этого осложнения. Супрессивная поддерживающая противогрибковая терапия показала эффективность при РВВК. Однако у 30-40% женщин возникали рецидивы при прекращении поддерживающей терапии. Тяжелое течение ВВК При тяжелом вульвовагините (распространенная эритема вульвы, отек, экскориации и образование трещин) короткие курсы местной или пероральной терапии менее эффективны. Рекомендуется назначать местно азолы или 150 мг флюконазола в виде 2 последовательных доз (второй прием через 72 часа после первого). ВВК, вызванный не С. albicans Оптимального режима лечения ВВК, вызванного не С. albicans, нет. В качестве схемы первого выбора рекомендуется продолжительная терапия (7-14 дней) азолами, кроме флюконазола. Если возникают рецидивы, рекомендутся применять борную кислоту 600 мг в желатиновых капсулах внутрь во влагалище 1 раз в день в течение 2 недель. Клиническая и микологическая эффективность этого метода - 70%. Дополнительно можно назначить 4% флюцитозин местно, однако следует направить пациентку к специалисту. Нет сведений о безопасности длительного применения этой схемы лечения. Если рецидивы ВВК, вызванного не С albicans, продолжаются, назначают в качестве поддерживающей терапии нистатин 100000 ЕД в виде вагинальных свеч 1 раз в день. ВВК у женщин с хроническими состояниями У женщин с хроническими состояниями (неконтролируемый диабет, лечение кортикостероидами) ВВК хуже поддается терапии короткими курсами. Рекомендуется направить усилия на улучшение общего состяния пациентки и назначать антимикотики более продолжительными курсами (7-14 дней). Особые замечания Беременность. ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препараты азола для местного применения в течение 7 дней. ВИЧ-инфекция. Частота ВВК у ВИЧ-инфицированных женщин неизвестна. Частота колонизации влагалища С. albicans у ВИЧ- инфицированных женщин выше, чем у серонегативных, имеющих те же демографические характеристики и относящихся к группе с высоким поведенческим риском. Эта частота колонизации коррелирует со степенью иммуносупрессии. Симптоматический ВВК чаще возникает у серопозитивных женщин и также коррелирует со степенью иммуносупрессии. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных женщин прием системных азоловых препаратов ассоциируется с выделением из влагалища других видов Candida, не С. albicans. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и острым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции. Хотя длительная профилактическая терапия флюконазолом в дозе 200 мг 1 раз в неделю оказалась эффективной и уменьшала степень колонизации влагалища С. albicans и проявление симптомов ВВК, применение этой схемы у ВИЧ-инфицированных женщин для рутинной первичной профилактики при отсутствии РВВК не рекомендуется. Учитывая частоту РВВК среди иммунокомпетентых здоровых женщин, наличие РВВК не может служить сигналом к тестированию на ВИЧ. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |