Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) вызывается Candida albicans и иногда другими видами Candida или другими дрожжеподобными грибами. К типичным сим­птомам ВВК относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того, может наблюдаться болезненность во вла­галище, раздражение в области вульвы, диспареуния и наружная дизурия. Ни один из этих симптомов не спе­цифичен для ВВК. По проведенным оценкам, у 75% женщин будет наблюдаться по крайней мере один эпи­зод ВВК в течение жизни, а у 40-45% - два или более эпизодов. На основании клинической картины, микро­биологических факторов, свойств хозяина и эффектив­ности терапии ВВК подразделяется на ВВК неослож­ненный и с осложнениями (рис. 2). Приблизительно у 10-20% женщин развивается осложненный ВВК, тре­бующий обследования и лечения.

Рис. 2 Классификация вульвовагинального кандидоза (ВВК)

Неосложненный ВВК

• Спорадический или редко возникающий ВВК

или

• ВВК с легкими или умеренно тяжелыми симптомами

или

• ВВК, вызванный С. albicans

или

• ВВК у иммунокомпетентных женщин

ВВК с осложнениями

• Рецидивирующий ВВК

или

• ВВК с тяжелым течением

или

• Кандидоз, вызванный не С. albicans

или

• ВВК у женщин с неконтролируемым диабетом, у ослабленных больных, у больных с иммуносупрессией или у беременных

Неосложненный ВВК

Замечания по диагностике неосложненного ВВК

Кандидозный вагинит можно заподозрить при нали­чии таких клинических признаков, как зуд в области вульвы, сопровождающийся эритемой в области влага­лища или вульвы; могут наблюдаться выделения бело­го цвета. Диагноз можно поставить на основании при­знаков и симптомов вагинита, а также, если а) во влаж­ном препарате или окрашенном по Граму мазке влага­лищных выделений обнаружены дрожжеподобные гри­бы или псевдогифы или, если б) культуральное иссле­дование или другие тесты указывают на наличие дрожжеподобных грибов. Кандидозный вагинит, ассоцииру­ется с нормальным рН влагалища (<4,5). Использова­ние 10%-ного КОН во влажном препарате улучшает рас­познавание дрожжей и мицелия, так как такая обработка разрушает клеточный детрит и способствует лучшей ви­зуализации мазка. Идентификация Candida при отсут­ствии симптомов не является показанием для лечения, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida и другие дрожжеподобные грибы являются нормальными обитателями влагалища. ВВК могут обнаруживаться у женщины вместе с другими ЗППП, в этом случае должно быть проведено лечение всех инфекций. У большинства здоровых женщин с неосложненным ВВК нет провоци­рующих факторов, однако у некоторых женщин с бессимптомной колонизацией С. albicans прием антибиотиков может провоцировать ВВК.

Лечение

Короткие курсы препаратов для местного примене­ния (однократно или в течение 1-3 дней) обеспечивают эффективное лечение неосложненного ВВК. Применя­емые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезнове­нию симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.

Рекомендуемые схемы

Интравагинальные формы препаратов

Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней***

или

Бутоконазол 2% крем, 5 г (Бутоконазол1 - дли-тельного действия) интравагинально однократно

или

Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней***

или

Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней

или

Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней

или

Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно

или

Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней***

или

Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней***

или

Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней***

или

Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таб­летка в течение 14 дней

или

Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагиналъно одно­кратно***

или

Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в тече­ние 7 дней

или

Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в тече­ние 3 дней

или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней.

Пероральный препарат:

Флюконазол 150 мг - пероральная таблетка, одна таблетка однократно.

Примечание: эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.

Интравагинальные формы бутоконазола. клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецеп­та, и женщина с ВВК можут выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется толь­ко в тех случаях, если у женщины раньше был диагнос­тирован ВВК или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в те­чение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью. Неоправданное самолечение этими препара­тами довольно широко распространено, что может при­водить к отсрочке лечения вульвовагинитов другой эти­ологии и вызывать осложнения.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть проинструктированы о не­обходимости повторного визита только в том случае, если симтомы не исчезают или рецидивируют.

Ведение половых партнеров

ВВК не передается половым путем; лечение поло­вых партнеров не требуется, но может быть рекомендо­вано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочета­нии с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.

Особые замечания

Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов. Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возник­новение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в кро­ви, фенитоин, такролимус, терфенадин, теофиллин, триметрексат и рифампин.

ВВК с осложнениями

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Рецидивирующий ВВК (РВВК) диагностируется в том случае, если у женщины возникает 4 и более эпизо­дов с симптомами в год. РВВК поражается менее 5% женщин. Патогенез РВВК изучен плохо и у большин­ства женщин с РВВК не выявляются какие-либо пред­располагающие факторы. Выделение чистой культуры из влагалища у женщин с РВВК необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для идентификации необычных видов грибов, включая Candida glabrata (этот вид не образует псевдогифы и гифы и плохо рас­познается при микроскопии). Candida glabrata и дру­гие виды Candida (кроме С. albicans) выявляются у 10-20% пациенток с РВВК. Соответствующая противогрибковая терапия не так эффективна, как при инфекциях, вызванных С. albicans.

Лечение

Каждый эпизод РВВК, вызванный С. albicans хоро­шо лечится азолами, применяемыми короткими курса­ми местно или перорально. Однако для осуществления клинического и микробиологического контроля, реко­мендуется применять первоначально более длительную интенсивную схему (местную терапию в течение 7-14 дней или 150 мг флюконазола перорально, с повторным приемом этой дозы через 3 дня) до достижения миколо­гической ремиссии, а затем продолжить поддерживаю­щее лечение.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия назначается на основании фармакологических характеристик препарата и способов применения. Рекомендованные препараты включают клотримазол (500 мг, вагинальные свечи один раз в неделю), кетоконазол (100 мг 1 раз в день), флюконазол (100-150 мг 1 раз в неделю), итраконазол (400 мг 1 раз в месяц или 100 мг 1 раз в день). Все схемы рассчитаны на прием на протяжении 6 месяцев, однако у одного пациента из 10000-15000 кетоконазол может вызывать гепатотоксичность. Поэтому следует наблюдать за пациентами, получающи­ми кетоконазол в течение длительного времени, для пре­дупреждения развития этого осложнения.

Супрессивная поддерживающая противогрибковая терапия показала эффективность при РВВК. Однако у 30-40% женщин возникали рецидивы при прекращении поддерживающей терапии.

Тяжелое течение ВВК

При тяжелом вульвовагините (распространенная эритема вульвы, отек, экскориации и образование трещин) короткие курсы местной или пероральной терапии менее эффективны. Рекомендуется назначать местно азолы или 150 мг флюконазола в виде 2 последовательных доз (вто­рой прием через 72 часа после первого).

ВВК, вызванный не С. albicans

Оптимального режима лечения ВВК, вызванного не С. albicans, нет. В качестве схемы первого выбора реко­мендуется продолжительная терапия (7-14 дней) азола­ми, кроме флюконазола. Если возникают рецидивы, рекомендутся применять борную кислоту 600 мг в желати­новых капсулах внутрь во влагалище 1 раз в день в тече­ние 2 недель. Клиническая и микологическая эффектив­ность этого метода - 70%. Дополнительно можно назна­чить 4% флюцитозин местно, однако следует направить пациентку к специалисту. Нет сведений о безопасности длительного применения этой схемы лечения. Если ре­цидивы ВВК, вызванного не С albicans, продолжаются, назначают в качестве поддерживающей терапии нистатин 100000 ЕД в виде вагинальных свеч 1 раз в день.

ВВК у женщин с хроническими состояниями

У женщин с хроническими состояниями (неконтро­лируемый диабет, лечение кортикостероидами) ВВК хуже поддается терапии короткими курсами. Рекомен­дуется направить усилия на улучшение общего состяния пациентки и назначать антимикотики более продол­жительными курсами (7-14 дней).

Особые замечания

Беременность. ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препа­раты азола для местного применения в течение 7 дней.

ВИЧ-инфекция. Частота ВВК у ВИЧ-инфицированных женщин неизвестна. Частота колонизации влага­лища С. albicans у ВИЧ- инфицированных женщин выше, чем у серонегативных, имеющих те же демогра­фические характеристики и относящихся к группе с высоким поведенческим риском. Эта частота колониза­ции коррелирует со степенью иммуносупрессии. Сим­птоматический ВВК чаще возникает у серопозитивных женщин и также коррелирует со степенью иммуносуп­рессии. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных женщин прием системных азоловых препаратов ассоциируется с выделением из влагалища других видов Candida, не С. albicans. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и ост­рым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Хотя длительная профилактическая терапия флюконазолом в дозе 200 мг 1 раз в неделю оказалась эффективной и уменьшала степень колонизации влагалища С. albicans и проявление симптомов ВВК, применение этой схемы у ВИЧ-инфицированных женщин для ру­тинной первичной профилактики при отсутствии РВВК не рекомендуется. Учитывая частоту РВВК среди иммунокомпетентых здоровых женщин, наличие РВВК не может служить сигналом к тестированию на ВИЧ.

Содержание