ВЗОМТ - это спектр воспалительных процессов в области верхних отделов генитального тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. В большинстве случаев в развитии заболе­вания участвуют микроорганизмы, передаваемые поло­вым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной ВЗОМТ могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzas, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Эти­ологическим агентом ВЗОМТ могут быть также цитомегаловирус (ЦМВ), М. hominis и U. urealyticum.

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и при­знаков диагностика острых ВЗОМТ у женщин представ­ляет значительные трудности. У многих женщин с ВЗОМТ выявляются незначительные или умеренные симптомы. Следовательно, задержка в постановке ди­агноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних от­делов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бак­териологической диагностики может быть использова­на лапароскопия. Однако эта диагностическая методи­ка часто недоступна ни при острых случаях, ни при бо­лее легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непри­годна для выявления эндометрита и слабо выраженно­го воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика ВЗОМТ осуществляется на осно­ве клинических признаков.

Клиническая диагностика острых ВЗОМТ также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических ВЗОМТ положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90° о по сравне­нию с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых ВЗОМТ варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подро­стков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распростра­нением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анам­нестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода ВЗОМТ (то есть критерия, который мог бы использовать­ся для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без ВЗОМТ). При сочетании диагностичес­ких приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, тре­бование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без ВЗОМТ, но также уменьшает коли­чество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов ВЗОМТ остаются нерас­познанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ проте­кают бессимптомно, у других они остаются не диагно­стированными, так как медицинский работник не мо­жет правильно интерпретировать такие слабо выражен­ные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища. В связи с трудностями диагностики и воз­можностью нарушения репродуктивного здоровья жен­щины даже при легком или атипичном течении ВЗОМТ специалисты рекомендуют медицинским работникам ис­пользовать для ВЗОМТ "низкий порог" диагностики.

Оптимальные схемы лечения и влияние раннего ле­чения женщин с бессимптомными или атипичными ВЗОМТ на клинический исход неизвестны. Представ­ленные рекомендации по диагностике ВЗОМТ необхо­димы для того, чтобы помочь медицинским работни­кам предположить возможность наличия ВЗОМТ и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (напри­мер, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли могут быть ухудшены, если медицинский работник начнет проводить эмпири­ческое противомикробное лечение ВЗОМТ.

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводится у сексуально-активных молодых женщин и других, под­верженных риску ЗППП, при наличии всех изложен­ных ниже минимальных критериев, и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

• болезненность при пальпации в области придат­ков и матки,

• болезненные тракции шейки матки

Требование к наличию всех минималъных критериев может привести к низкой чувствительности метода у па­циентов с высоким риском инфекции. Если у женщины присутствуют и болезненность при пальпации органов малого таза и инфекция нижних отделов генитального тракта, следует рассмотреть диагноз ВЗОМТ. Назначать лечение следует исходя из профиля риска пациента.

Для клинической диагностики часто требуется оце­нить более детальные критерии, поскольку неправиль­но поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные крите­рии могут использоваться для повышения специфично­сти диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, под­держивающие диагноз ВЗОМТ:

• температура выше 38,3° С,

• патологические выделения из шейки матки или влагалища,

• присутствие лейкоцитов мазке из влагалищных выделений,

• повышенная СОЭ,

• повышенный уровень С-реактивного белка,

• лабораторное подтверждение цервикальной ин­фекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

У большинства женщин выявляются слизисто-гнойные выделения из шейки матки или лейкоциты в нативном мазке из влагалищных выделений. Если эти выде­ления нормальные и нет лейкоцитов в мазке, то следует обсудить другие причины болей.

Ниже представлены наиболее специфические кри­терии для диагностики ВЗОМТ:

• гистопатологические признаки эндометрита при биопсии эндометрия,

• трансвагинальное ультразвуковое или магнитнорезонансное исследование, показывающее утол­щенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости, или наличие тубоовариального образования, и

• отклонения, обнаруженные при лапароскопии,

соответствующие ВЗОМТ.

В некоторых случаях постановка диагноза возмож­на только с помощью этих более сложных методов.

Лечение

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обес­печивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бак­терии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффектив­ность некоторых схем противомикробной терапии для достижения клинического и микробиологического из­лечения, имеется небольшое количество работ по оцен­ке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных ос­ложнений, как трубное бесплодие и внематочная бере­менность.

Все схемы лечения должны быть эффективны про­тив N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Вопрос о необходимости элиминации анаэро­бов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ, и данные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпители­альную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на ана­эробов. Лечение должно быть начато сразу же при уста­новлении предварительного диагноза, так как профилак­тика отдаленных последствий непосредственно взаимо­связана со сроками назначения соответствующих антиби­отиков. При выборе режима лечения врач должен учи­тывать его доступность, стоимость, приемлемость и чув­ствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие специалисты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение анти­биотиками. Однако, госпитализация больше не являет­ся синонимом парантеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парантерального и перорального лечения, или стационарного или амбулатор­ного лечения. Решение о необходимости госпитализа­ции врач принимает на основании следующих рекомен­дации, базирующихся на данных наблюдений и теоре­тических разработок:

• не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппен­дицит,

• пациентка беременна,

• безуспешное лечение пероральными противомикробными препаратами,

• неспособность соблюдать или переносить амбу­латорный пероральный режим,

• тяжело протекающее заболевание, тошнота и рво­та, или высокая температура,

• тубоовариальный абсцесс.

Нет данных о преимуществах госпитализации при лечении ВЗОМТ у девушек-подростков. Неясно также, есть ли такие преимущества для более старших жен­щин, хотя женщины старше 35 лет, госпитализирован­ные для лечения ВЗОМТ, имели более осложненную клиническую картину заболевания.

Парентеральное лечение

Нет данных, сравнивающих эффективность парен­терального и перорального лечения. Множественные рандомизированные исследования демонстрируют эф­фективность обеих схем [82]. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у па­циентки появилось существенное клиническое улучше­ние, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному ле­чению, которое может быть совершено в течение 24 часов с начала клинического улучшения, должен быть клинический опыт. Большинство клиницистов рекомен­дуют по крайней мере 24-часовую госпитализацию и наблюдение за женщинами с тубоовариальным абсцес­сом, после которого назначают противомикробную те­рапию для лечения в домашних условиях.

Схема А для парентерального лечения

Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов

или

Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов

плюс

Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов

Примечание. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, сле­дует назначать доксициклин перорально, когда это воз­можно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимо­сти внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парантеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином (100 мг 2 раза в день) должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи ис­пользуют клиндамицин или метронидазол с доксицикли­ном для продолжения лечения чаще, чем один доксицик­лин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, ограничены, хотя многие ав­торы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Схема Б для парантерального лечения

Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов

плюс

Гентамицин - ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов

Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении ВЗОМТ, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парантеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиничес­кое улучшение, а затем следует перейти на перораль­ное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней. При тубо-овариальном абсцессе многие меди­цинские работники используют для продолжения лече­ния клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные схемы парантерального лечения

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантеральнорго режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одному кли­ническому испытанию и показали эффективность в от­ношении широкого спектра микроорганизмов.

Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов

или

Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в день

плюс (или без)

Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

или

Ампициллин/сулбактам 3 г в/в каждые 6 часов

плюс

Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов

Было проведено изучение офлоксацина в/в для ле­чения ВЗОМ в качестве монотерапии, однако, учиты­вая его спектр действия, дополнительно можно включить метронидазол. Предварительные данные показа­ли, что левофлоксацин так же эффективен, как офлоксацин и может его заменить, кроме того, однократная дозировка более удобна для применения [83]. Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хоро­шим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом.

Пероральное лечение

Существует мало данных относительно ранних и от­даленных исходов лечения, как при парантеральном, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наи­более распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их ис­пользовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Схема А

Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней

или

Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней

плюс (или без)

Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный Офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях и оказался эффективным про­тив N. gonorrhoea и С. trachomatis [84,85]. Однако прини­мая во внимание, что Офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола. Предварительные данные показали, что левофлоксацин так же эффективен, как Офлоксацин и мо­жет его заменить, кроме того, однократная дозировка бо­лее удобна для применения [83].

Схема Б

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно

или

Цефокситин 2 г в/м однократно

плюс

Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно

или

Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим)

плюс

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

(плюс или без)

Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Оптимальный выбор цефалоспорина для схемы Б не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у жен­щин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указыва­ют на необходимость добавления метронидазола [86]. Метронидазол будет также эффективно лечить бакте­риальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано. Ог­раниченные исследования показали эффективность и безопасность применения комбинации перорального метронидазола с доксициклином, назначенной после предшествующего парентерального лечения.

Альтернативные амбулаторные схемы

Информация об использовании других амбулатор­ных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, пока­завшее его эффективность против широкого спектра возбудителей ВЗОМТ. При сочетании амоксициллин/ клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациент­ки были вынуждены прервать курс лечения из-за не­желательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения ВЗОМТ.

Последующее наблюдение

У пациенток со значительным клиническим улучше­нием (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение бо­лезненности при пальпации во время обследования мат­ки, придатков и шейки матки) наблюдение должно про­должаться в течение 3-х дней от начала лечения. Паци­енткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется госпитализация, уточнение диагноза или хи­рургическое вмешательство

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парантеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Если у пациентки нет улуч­шения, то требуется госпитализация для проведения парентерального лечения и дальнейшего обследования. Некоторые специалисты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и .N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии при документирован­ном первоначальном выявлении этих микроорганизмов.

Ведение половых партнеров

Мужчины, половые партнеры женщин с ВЗОМТ, должны быть обследованы и пролечены, если половой контакт был в предшествующие 60 дней до появления симптомов. Обследование и лечение необходимы из-за риска реинфекции женщин и высокой вероятности вы­явления уретрита гонококковой или хламидийной эти­ологии у их партнеров. Мужчины - половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гоно­кокки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпи­рически согласно схеме лечения против обеих инфек­ций, независимо от того, установлен ли этиологичес­кий агент ВЗОМТ. Даже в тех клиниках, где наблюда­ются только женщины, медицинские работники долж­ны обеспечить проведение лечения мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, врач, осуществляющий лечение жен­щины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее парт­неры получили соответствующее лечение.

Профилактика

Предупреждение хламидийной инфекции путем скрининга и лечения женщин с высоким риском умень­шает частоту ВЗОМТ. Теоретически, большинство слу­чаев ВЗОМТ можно предупредить, проводя скрининг всех женщин или тех, кто имеет высокий риск (возраст и другие факторы), исследуя методом амплификации нуклеиновых кислот мазки из шейки матки (если про­водится обследование) или мочу (если женщина не об­следуется). Хотя БВ ассоциируется с ВЗОМТ, неясно, уменьшает ли частоту ВЗОМТ выявление и лечение БВ.

Особые замечания

Беременность. Учитывая высокий риск неблагоп­риятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализи­рованы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция. Различия в клинических проявле­ниях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфициро­ванных женщин подробно не описаны. На основании дан­ных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-ин­фицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необхо­димость хирургического вмешательства. В недавних, бо­лее всесторонних сравнительных и контролируемых ис­следованиях показано, что у ВИЧ-инфицированных жен­щин с ВЗОМТ такие же симптомы, как у ВИЧ-отрицательных женщин [89-91]. У них чаще возникают тубоовариальные абсцессы, но эффект стандартного парантерального и перорального лечения антибиотиками этих паци­енток оказывался таким же, как у ВИЧ-отрицательных женщин. Результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением выявленных у ВИЧ-ин­фицированных женщин: а) более высокой частоты сопут­ствующих М hominis, Candida, стрептококков и ВПЧ-инфекции, а также, б) клеточных изменений, вызванных ВПЧ. Неясно, требуется ли ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, более ин­тенсивная терапия (госпитализация или применение парантеральных антимикробных схем лечения).

Содержание