![]() |
|
|
Генитальные бородавкиИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ Более, чем 20 видов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Большинство ВПЧ-ицфекций бессимптомны, протекают в субклинической форме или остаются нераспознанными. Видимые генитальные бородавки обычно вызываются ВПЧ типов 6 или 11 Другие типы ВПЧ, которые могут выявляться из аногенитальной области (например, типы 16, 18, 31, 33 и 35), строго ассоциированы с цервикальной неоплазией. Диагноз генитальных бородавок может быть подтвержден при биопсии, хотя биопсия редко бывает, необходима (например, при неопределенности диагноза, неэффективности стандартной терапии, ухудшении клинической картины во время лечения, пониженном иммунитете, пигментированных/ уплотненных/изъязвленных бородавках). Нет данных, подтверждающих преимущества использования типоспецифических ДНК-тестов на ВПЧ при рутинной диагностике или ведении пациентов с видимыми генитальными бородавками. Кроме наружных половых органов (полового члена, вульвы, мошонки, перинеума и перианальной области) генитальные бородавки могут поражать шейку матки и влагалище, уретру, анус и полость рта; иногда эти бородавки могут сопровождаться симптомами. Интраанальные бородавки встречаются преимущественно у пациентов, кто практикует рецептивный анальный половой акт и отличаются от бородавок в перианальной области, которые могут встречаться у мужчин и женщин, не практикующих анальный секс. Кроме поражений генитальной области ВПЧ типа 6 и 11 могут вызывать бородавки конъюнктивы, носоглотки, гортани и полости рта. ВПЧ типа 6 и 11 редко ассоциируются с инвазивной плоскоклеточной карциномой наружных половых органов. В зависимости от размера и анатомического расположения, генитальные бородавки могут быть болезненными, легко травмирующимися и/ или зудящими, хотя обычно симптомы отсутствуют. ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35 редко обнаруживаются в видимых генитальных бородавках и ассоциируются со плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией (плоскоклеточная карцинома in-situ, папуллезный бовеноид, эритроплазия Квэйра, болезнь Бовена). Эти типы ВПЧ ассоциируются с вагинальной анальной и цервикальной интраэпителиальной дисплазией и плоскоклеточной карциномой. Пациенты с видимыми генитальными бородавками могут быть одновременно инфицированы множеством типов ВПЧ. Лечение Первичной целью лечения видимых генитальныых бородавок является удаление бородавок, вызывающих симптомы. В результате лечения может наступить «безбородавочный» период. Если оставить их нелеченными, визуально-определяемые генитальные бородавки могут разрешиться сами по себе, остаться без изменений или увеличиться в размерах. Трудно определить, уменьшает ли лечение распространение инфекции, так как нет лабораторных маркеров инфективности, а исследования песистенции ДНК ВПЧ в тканях гениталий после лечения показали различные результаты. Существующие данные указывают, что доступные в настоящее время методы лечения бородавок могут снизить, но не уничтожить инфекционность вируса. Неясно, влияет ли уменьшение количества вирусной ДНК после лечения на последующую передачу инфекции. Нет оснований считать, что лечение визуально-определяемых бородавок может повлиять на развитие рака шейки матки. Схемы При выборе метода лечения генитальных бородавок нужно исходить из предпочтения пациента, доступных средств и опыта медработника. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не обладает более высокой эффективностью, чем все остальные, или является идеальным препаратом для всех пациентов. Следует поощрять разработку и применение алгоритмов лечения, приводящих к клиническому улучшению. Поскольку нет доказательств влияния лечения на дальнейшее распространение инфекции и возможное спонтанное разрешение, приемлемой альтернативой для некоторых пациентов является ожидание спонтанного разрешения. Большинство пациентов имеют от одной до десяти генитальных бородавок, общей площадью от 0,5 до 1,0 кв. см, которые поддаются большинству способов воздействия. Факторы, которые могут оказывать влияние при выборе метода лечения включают размер бородавок, их количество, локализацию, морфологию, предпочтение пациента, стоимость, удобство применения, побочные эффекты и опыт медработника. Важно иметь план или протокол лечения, т.к. многим пациентам требуется проведение курса терапии, а не однократное лечение. В основном, бородавки, расположенные на влажных поверхностях и/или в складках кожи, лучше реагируют на местное лечение, чем бородавки, находящиеся на сухих поверхностях кожи. В настоящее время существуют методы, которые применяются самим пациентом и терапия, проводимая медработником. Если при использовании методов лечения, проводимых врачом, не наступает значительного улучшения после трех курсов лечения, или полного разрешения бородавок после шести курсов лечения, то лечебный способ воздействия должен быть изменен. Следует всесторонне оценить соотношение риска/ пользы проводимого курса лечения для того, чтобы избежать чрезмерного залечивания пациента. Врач всегда должен взвешивать и, при необходимости, изменять методы местного лечения, используемого самим пациентом и методы, проводимые врачом. При правильном проведении лечения осложнения происходят редко. Пациентов следует предупреждать, что после применения иссекающих методов удаления бородавок часто образуются гипо- и гиперпигментированные рубцы. Впалые или гипертрофированные рубцы встречаются редко, но могут образоваться, если пациент не имел достаточного промежутка времени между курсами лечения. Лечение в редких случаях приводит к нарушающим трудоспособность пациента хроническим болевым синдромам, таким, как вульводиния или гиперстезия на месте лечения. Рекомендуемое лечение наружных генитальных бородавок Лечение, проводимое пациентом самостоятельно Подофилокс, 0,5% раствор или гель. Пациенты могут наносить раствор подофилокса с помощью хлопчатобумажного тампона, или подофилокс-гель пальцем, 2 раза в день в течение 3 дней; затем следует перерыв в течение 4 дней. Этот цикл можно повторять, если необходимо; всего до 4 циклов. Общая площадь подвергнутых обработке бородавок не должна превышать 10 см2, а общий объем подофилокса должен составлять не больше 0,5 мл в день. Если возможно, медицинский работник должен сам провести первую обработку, чтобы показать, как правильно наносить препарат и какие бородавки обрабатывать. Безопасность применения подофилокса во время беременности не доказана; или Имиквамод 5% крем. Пациенгы должны наносить имиквамод-крем пальцем, на ночь, три раза в неделю, до 16 недель. Рекомендуется через 6-10 часов после аппликации промыть область воздействия крема мягким мылом и водой. При использовании этого метода лечения у многих пациентов бородавки исчезают через 8-10 недель или раньше. Безопасность применения подофилокса во время беременности не установлена. Лечение, проводимое врачом Криотерапия жидким азотом или криозондом. Повторять аппликации каждые 1-2 недели. или Подофиллиновая смола 10-25% в настойке бензоина. Небольшое количество следует нанести на каждую бородавку и выждать, пока она не высохнет под воздействием воздуха. Для того, чтобы избежать проблем, связанных с системной абсорбцией и токсичностью, некоторые специалисты рекомендуют ограничивать количество препарата (0,5 мл подофиллина) или площадь бородавки (<10 см2) на одну аппликацию. Некоторые специалисты предполагают, что необходимо смывать препарат через 1-4 часа после аппликации, чтобы избежать раздражения тканей. При необходимости повторять процедуру еженедельно. Безопасность применения подофилокса во время беременности не установлена; или Трихлоруксусная кислота (ТХУК), или дихлоруксусная кислота (ДХУК) 80-90%. Наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода) или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно; или Хирургическое удаление - тангенциальная эксцизия ножницами, тангенциальная бритвенная эксцизия, кюретаж или электрохирургия. Альтернативные схемы леченияВведение интерферона внутрь поражений или Лазерная хирургия Пациент может проводить лечение самостоятельно, если расположение бородавок позволяет проводить их обрабогку. Подофилокс в виде 0,5% раствора или геля относительно недорог, прост в употреблении, безопасен и может самостоятельно использоваться пациентами дома. Подофилокс - антимитотический препарат, вызывающий деструкцию бородавок. Большинство пациентов отмечали слабую или умеренно выраженную боль или местное раздражение после лечения. Имиквимод - местно действующий иммуностимулятор, который способствует продукции интерферона и других цитокинов. Местные воспалительные реакции при лечении имиквимодом возникают часто и обычно бывают слабые или умеренные. Последующее наблюдение в течение нескольких недель во время лечения проводится с целью контроля техники применения препарата и его эффективности . Криотерапия разрушает бородавки вследствие цитолиза, происходящего под температурным воздействием. Метод требует значительной подготовки специалиста, поскольку недостаточное или избыточное применение приведет к снижению эффективности метода, или увеличит шанс развития осложнений. Болезненность при аппликации жидким азотом возникает вследствие некроза, и, довольно часто, на месте воздействия образуются пузыри. Хотя локальная анестезия (при использовании местных средств или инъекций) рутинно не применяется, ее использование облегчает лечение при большом количестве бородавок или при большой площади замораживания. Подофиллиновая смола содержит множество компонентов, включая лигнанс-подофиллин, который является антимитотическим средством. Смола наиболее часто приготовляется в 10-25 % настойке бензоина. Однако, этот препарат широко варьирует по концентрации и по содержанию активных и неактивных компонентов. Промежуток времени, при котором препараты подофиллина сохраняют свои активные свойства, неизвестен. Важно накладывать подофиллиновую смолу тонким слоем на бородавки и позволить ей высохнуть на воздухе до момента соприкосновения места воздействия с одеждой. Обильные аппликации или недостаточное высыхание на воздухе могут привести к местному раздражению благодаря распространению лекарства на непораженную кожу. ТХУК и БХУК - едкие вещества, разрушающие бородавки благодаря химической коагуляции белков. Они широко используются, но изучены недостаточно. Растворы ТХУК имеют очень низкую вязкость (по сравнению с водой) и при слишком обильной аппликации могут быстро растекаться, повреждая значительную площадь нормальных соседних тканей. Наносить препараты ТХУК и БХУК следует очень аккуратно и нужно дать им подсохнуть до того, как пациент сядет или встанет. При возникновении интенсивных болезненных ощущений кислота может быть нейтрализована мылом или содой. Хирургическое удаление бородавок имеет преимущества перед другими методами воздействия в том, что происходит быстрое удаление бородавок, обычно за один визит. Однако, при этом требуются значительная клиническая практика, некоторое количество оборудования, и более продолжительное время обработки. После достижения эффекта местной анестезии визуально определяемые генитальные бородавки могут быть физически разрушены электрохирургическим методом, в этом случае обычно не требуется дополнительного гемостаза. Как альтернативный вариант, бородавки могут быть удалены методом тангенциальной эксцизии острыми ножницами или скальпелем, или удалены методом кюретажа. Так как большинство бородавок - экзофитные, использование этого метода может быть осложнено образованием раны в пределах эпидермиса. Гемостаз может быть достигнут методом электрокоагуляции или химическими кровоостанавливающими средствами, такими, как раствор хлорида алюминия. Наложение швов не требуется и не показано в большинстве случаев, если хирургическое удаление произведено правильно. Хирургический метод наиболее применим при лечении пациентов с большим количеством или с большой площадью генитальных бородавок. СО2-лазер и хирургический метод могут быть использованы при ведении пациентов с множественными или интрауретральными бородавками, особенно в том случае, если другие методы лечения оказались неэффективны. Интерферон, или натуральный, или рекомбинантный, применялся для лечения генитальных бородавок системно (подкожно, в отдаленный участок или внутимышечно) или в область поражения (инъекции в бородавки). Системное использование интерферона оказалось не эффективным. Интерферон, вводимый в область поражений, продемонстрировал сравнительно одинаковые с другими методами эффективность и уровень рецидивов. Считается, что интерферон должен быть эффективен, поскольку он обладает противовирусным и/или иммуностимулирующим эффектом. Однако, лечение интерфероном не рекомендуется для рутинного использования из-за неудобства его назначения, необходимости частых визитов, и его способности часто вызывать системные побочные эффекты, при сравнительно одинаковой эффективности с другими методами. Из-за недостатка доступных эффективных методов лечения в некоторых клиниках используется комбинированное лечение (два или более одновременных способов воздействия на одну и ту же бородавку). Некоторые специалисты считают, что комбинированные методы не увеличивают эффективность, но могут увеличить количество осложнений. Цервикальные бородавки У женщин с экзофитными цервикальными бородавками перед началом лечения необходимо исключить высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП). Лечение должно проводиться под консультативным наблюдением специалиста. Рекомендуемые схемы для вагинальных бородавок Криотерапия жидким азотом. Из-за риска прободения и образования фистулы применение криозонда во влагалище не рекомендуется; или ТХУК или БХУК, 80-90% наносятся только на бородавки. Наносить препарат следует в небольшом количестве и только на бородавки, выдерживать до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно. Рекомендуемые схемы для бородавок в отверстии уретры Криотерапия жидким азотом или Подофиллин, 10-25% в настойке бензоина. Область аппликации должна быть высушена перед контактом с нормальной слизистой. Если необходимо, процедуру проводить еженедельно. Безопасность использования подофиллина во время беременности не доказана. Примечание. Хотя данные о применении подофилокса или имиквимода для лечения бородавок в дистальном отделе отверстия уретры ограничены, ряд специалистов рекомендуют их использование у некоторых пациентов. Рекомендуемые схемы для анальных бородавок Криотерапия жидким азотом или ТХУК или БХУК, 80-90% наносится на бородавки. Препарат наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно; или Хирургическое удаление. Примечание. Лечение бородавок на слизистой прямой кишки должно проводиться под наблюдением эксперта. Рекомендуемые схемы для бородавок полости рта Криотерапия жидким азотом или Хирургическое удаление Просвещение и консультирование - очень важный аспект ведения пациентов с генитальными бородавками. Информировать пациентов можно с помощью буклетов, горячей линии или веб-сайтов. Следует включать следующие разделы: • Генитальная ВПЧ-инфекция - это вирусная инфекция, широко распространенная среди сексуально активных взрослых. • Инфекция почти всегда передается половым путем, но инфекционный период варьирует, поэтому довольно трудно определить источник инфекции. При продолжающихся отношениях сексуальные партнеры обычно уже инфицированы к моменту постановки диагноза у пациента, хотя они могут и не иметь симптомов. • Естественное течение заболевания обычно доброкачественное, эти типы ВПЧ вызывают наружные генитальные бородавки и не ассоциированы с развитием рака. Рецидивы инфекции в течение нескольких месяцев после проведенного лечения не так редки и, как правило, являются именно рецидивами, а не реинфекцией. • Вероятность заражения будущих партнеров и продолжительность инфекциозности после лечения неизвестны. Использование презервативов ассоциируется со сниженной частотой рака шейки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний. • Поскольку генитальная ВПЧ-инфекция распространена среди лиц, которые были сексуально активны, а также поскольку продолжительность периода инфекциозности неизвестна, неясно, следует ли скрывать или сообщать будущим партнерам о ВПЧ-инфекции в анамнезе. Следует проводить подробное обсуждение других ЗППП с пациентами. Последующее наблюдение Если визуально-определяемые бородавки хорошо реагируют на лечение, последующее наблюдение не обязательно, но может быть полезным. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости наблюдения за возможным появлением рецидивов, что чаще случается в течение первых трех месяцев. Так как неизвестно, насколько чувствительна и специфична самодиагностика генитальных бородавок, пациентам следует предлагать обращаться для последующего наблюдения через три месяца после лечения с целью контроля за возможным рецидивом заболевания. Более ранний повторный визит позволяет контролировать исчезновение бородавок и появление возможных осложнений терапии, а также обеспечивает возможность для обучения и консультирования пациента. Женщинам следует рекомендовать прохождение регулярного цитологического скрининга так же, как и женщинам без генитальных бородавок. Наличие генитальных бородавок не является показанием для более частого цитологического исследования или кольпоскопии. Ведение половых партнеров При ведении пациентов с генитальными бородавками обследование половых партнеров необязательно, так как нет данных о роли реинфицирования в возникновении рецидивов. Кроме того, проведение лечения только с целью предупреждения будущего распространения инфекции не рекомендуется, потому что влияние лечения на уменьшение инфекциозности не установлено. Однако, поскольку диагностическая ценность самодиагностики и осмотра партнерами друг друга точно не определена, партнеров пациентов с генитальными бородавками можно обследовать для оценки наличия у них генитальных бородавок и других ЗППП. При консультировании сексуальных партнеров следует сообщать им: а) о последствиях наличия полового партнера с генитальными бородавками и распространении инфекции в будущем, б) о необходимости обследования на ЗППП и проведения цитологического исследования. Женщинам – партнерам пациентов с генитальными бородавками, следует напоминать, что цитологический скрининг на рак шейки матки рекомендуется проходить всем сексуально активным женщинам. Особые замечания Беременность. Имиквимод, подофиллин и подофилокс не должны быть использованы во время беременности. Поскольку во время беременности генитальные папилломатозные поражения имеют тенденцию пролиферировать и становиться рыхлыми, многие специалисты советуют во время беременности их удалять. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать папилломатоз гортани у новорожденных и детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении родовых путей или постнатальный) не совсем ясен. Профилактическое значение кесарева сечения неизвестно; так, кесарево сечение не должно производиться только с целью профилактики передачи ВПЧ-инфекции новорожденному. В редких случаях кесарево сечение может быть показано женщинам с генитальными бородавками, если они препятствуют прохождению плода через родовые пути или при их локализации во влагалище естественные роды могут привести к массивному кровотечению. Пациенты со сниженным иммунитетом. Лечение генитальных бородавок у лиц, у которых снижен иммунитет вследствие ВИЧ-инфекции или других причин, может быть мало эффективным так же, как и у пациентов с нормальным иммунным ответом. Могут иметь место более частые рецидивы после лечения. Частота возникновения плоскоклеточной карциномы или похожих на нее генитальных бородавок может быть выше в этой популяции, и таким пациентам чаще требуется проведение биопсии для подтверждения диагноза. В связи с увеличением частоты анального рака у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных пациентов некоторые специалисты рекомендуют проводить цитологический скрининг на анальный рак у этой группы пациентов. Однако до тех пор, пока не будет получено больше данных о развитии и эффективности лечения плоскоклеточного интраэпителиального поражения, такой скрининг не рекомендован. Плоскоклеточная карцинома in situ. При установлении диагноза плоскоклеточной карциномы in situ, нужно направить пациента к специалисту в данной области. В основном эффективны иссекающие способы воздействия, но после их использования необходимо тщательное наблюдение. Риск того, что эти поражения приведут к развитию плоскоклеточной карциномы in situ существует, но, вероятно, он невысок. Женщины - партнеры таких пациентов подвержены очень высокому риску возникновения патологии шейки матки. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |