ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

ГЕНИТАЛЬНЫЕ БОРОДАВКИ

Более, чем 20 видов вируса папилломы человека (ВПЧ) могут инфицировать генитальный тракт. Боль­шинство ВПЧ-ицфекций бессимптомны, протекают в субклинической форме или остаются нераспознанны­ми. Видимые генитальные бородавки обычно вызыва­ются ВПЧ типов 6 или 11 Другие типы ВПЧ, которые могут выявляться из аногенитальной области (напри­мер, типы 16, 18, 31, 33 и 35), строго ассоциированы с цервикальной неоплазией. Диагноз генитальных боро­давок может быть подтвержден при биопсии, хотя био­псия редко бывает, необходима (например, при неопре­деленности диагноза, неэффективности стандартной терапии, ухудшении клинической картины во время ле­чения, пониженном иммунитете, пигментированных/ уплотненных/изъязвленных бородавках). Нет данных, подтверждающих преимущества использования типоспецифических ДНК-тестов на ВПЧ при рутинной диагностике или ведении пациентов с видимыми генитальными бородавками.

Кроме наружных половых органов (полового члена, вульвы, мошонки, перинеума и перианальной области) генитальные бородавки могут поражать шейку матки и влагалище, уретру, анус и полость рта; иногда эти бо­родавки могут сопровождаться симптомами.

Интраанальные бородавки встречаются преимуще­ственно у пациентов, кто практикует рецептивный анальный половой акт и отличаются от бородавок в пе­рианальной области, которые могут встречаться у муж­чин и женщин, не практикующих анальный секс. Кро­ме поражений генитальной области ВПЧ типа 6 и 11 могут вызывать бородавки конъюнктивы, носоглотки, гортани и полости рта. ВПЧ типа 6 и 11 редко ассоции­руются с инвазивной плоскоклеточной карциномой на­ружных половых органов. В зависимости от размера и анатомического расположения, генитальные бородавки могут быть болезненными, легко травмирующимися и/ или зудящими, хотя обычно симптомы отсутствуют.

ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35 редко обнаруживаются в видимых генитальных бородавках и ассоциируются со плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией (плоскоклеточная карцинома in-situ, папуллезный бовеноид, эритроплазия Квэйра, болезнь Бовена). Эти типы ВПЧ ассоциируются с вагинальной анальной и церви­кальной интраэпителиальной дисплазией и плоскокле­точной карциномой. Пациенты с видимыми генитальными бородавками могут быть одновременно инфици­рованы множеством типов ВПЧ.

Лечение

Первичной целью лечения видимых генитальныых бородавок является удаление бородавок, вызывающих симптомы. В результате лечения может наступить «без­бородавочный» период. Если оставить их нелеченны­ми, визуально-определяемые генитальные бородавки могут разрешиться сами по себе, остаться без измене­ний или увеличиться в размерах. Трудно определить, уменьшает ли лечение распространение инфекции, так как нет лабораторных маркеров инфективности, а исследова­ния песистенции ДНК ВПЧ в тканях гениталий после лечения показали различные результаты. Существующие данные указывают, что доступные в настоящее время ме­тоды лечения бородавок могут снизить, но не уничтожить инфекционность вируса. Неясно, влияет ли уменьшение количества вирусной ДНК после лечения на последую­щую передачу инфекции. Нет оснований считать, что ле­чение визуально-определяемых бородавок может повли­ять на развитие рака шейки матки.

Схемы

При выборе метода лечения генитальных бородавок нужно исходить из предпочтения пациента, доступных средств и опыта медработника. Ни один из доступных в настоящее время препаратов не обладает более высо­кой эффективностью, чем все остальные, или является идеальным препаратом для всех пациентов. Следует поощрять разработку и применение алгоритмов лече­ния, приводящих к клиническому улучшению. Посколь­ку нет доказательств влияния лечения на дальнейшее распространение инфекции и возможное спонтанное разрешение, приемлемой альтернативой для некоторых пациентов является ожидание спонтанного разрешения.

Большинство пациентов имеют от одной до десяти генитальных бородавок, общей площадью от 0,5 до 1,0 кв. см, которые поддаются большинству способов воз­действия. Факторы, которые могут оказывать влияние при выборе метода лечения включают размер борода­вок, их количество, локализацию, морфологию, пред­почтение пациента, стоимость, удобство применения, побочные эффекты и опыт медработника. Важно иметь план или протокол лечения, т.к. многим пациентам тре­буется проведение курса терапии, а не однократное ле­чение. В основном, бородавки, расположенные на влаж­ных поверхностях и/или в складках кожи, лучше реаги­руют на местное лечение, чем бородавки, находящиеся на сухих поверхностях кожи.

В настоящее время существуют методы, которые применяются самим пациентом и терапия, проводимая медработником. Если при использовании методов ле­чения, проводимых врачом, не наступает значительно­го улучшения после трех курсов лечения, или полного разрешения бородавок после шести курсов лечения, то лечебный способ воздействия должен быть изменен. Следует всесторонне оценить соотношение риска/ пользы проводимого курса лечения для того, чтобы из­бежать чрезмерного залечивания пациента. Врач всегда должен взвешивать и, при необходимости, изменять ме­тоды местного лечения, используемого самим пациен­том и методы, проводимые врачом.

При правильном проведении лечения осложнения происходят редко. Пациентов следует предупреждать, что после применения иссекающих методов удаления бородавок часто образуются гипо- и гиперпигментиро­ванные рубцы. Впалые или гипертрофированные руб­цы встречаются редко, но могут образоваться, если па­циент не имел достаточного промежутка времени меж­ду курсами лечения. Лечение в редких случаях приво­дит к нарушающим трудоспособность пациента хрони­ческим болевым синдромам, таким, как вульводиния или гиперстезия на месте лечения.

Рекомендуемое лечение наружных генитальных бородавок

Лечение, проводимое пациентом самостоятельно

Подофилокс, 0,5% раствор или гель. Пациенты могут наносить раствор подофилокса с помощью хлопчатобумажного тампона, или подофилокс-гель пальцем, 2 раза в день в течение 3 дней; затем следует перерыв в течение 4 дней. Этот цикл можно повторять, если необходимо; всего до 4 циклов. Общая площадь подвергнутых обработке бородавок не должна превышать 10 см², а общий объем подофилокса должен составлять не больше 0,5 мл в день. Если возможно, медицинский работник должен сам провести первую обработку, чтобы показать, как правильно наносить препарат и какие бородавки обрабатывать. Безопасность применения подофилокса во время беременности не доказана;

или

Имиквамод 5% крем. Пациенгы должны наносить имиквамод-крем пальцем, на ночь, три раза в неделю, до 16 недель. Рекомендуется через 6-10 часов после ап­пликации промыть область воздействия крема мягким мылом и водой. При использовании этого метода лече­ния у многих пациентов бородавки исчезают через 8-10 недель или раньше. Безопасность применения подофи­локса во время беременности не установлена.

Лечение, проводимое врачом

Криотерапия жидким азотом или криозондом. Повторять аппликации каждые 1-2 недели.

или

Подофиллиновая смола 10-25% в настойке бензоина. Небольшое количество следует нанести на каждую бородавку и выждать, пока она не высохнет под воздействием воздуха. Для того, чтобы избежать проблем, связанных с системной абсорбцией и токсичностью, некоторые специалис­ты рекомендуют ограничивать количество препа­рата (0,5 мл подофиллина) или площадь бородав­ки (<10 см²) на одну аппликацию. Некоторые специалисты предполагают, что необходимо смывать препарат через 1-4 часа после апплика­ции, чтобы избежать раздражения тканей. При необходимости повторять процедуру еженедельно. Безопасность применения подофилокса во время беременности не установлена;

или

Трихлоруксусная кислота (ТХУК), или дихлоруксусная кислота (ДХУК) 80-90%. Наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком или двууглекислым натрием (пищевая сода) или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно;

или

Хирургическое удаление - тангенциальная эксцизия ножницами, тангенциальная бритвенная эксцизия, кюретаж или электрохирургия.

Альтернативные схемы лечения

Введение интерферона внутрь поражений

или Лазерная хирургия

Пациент может проводить лечение самостоятельно, если расположение бородавок позволяет проводить их обрабогку. Подофилокс в виде 0,5% раствора или геля относительно недорог, прост в употреблении, безопа­сен и может самостоятельно использоваться пациента­ми дома. Подофилокс - антимитотический препарат, вызывающий деструкцию бородавок. Большинство па­циентов отмечали слабую или умеренно выраженную боль или местное раздражение после лечения. Имиквимод - местно действующий иммуностимулятор, кото­рый способствует продукции интерферона и других цитокинов. Местные воспалительные реакции при ле­чении имиквимодом возникают часто и обычно быва­ют слабые или умеренные. Последующее наблюдение в течение нескольких недель во время лечения прово­дится с целью контроля техники применения препарата и его эффективности .

Криотерапия разрушает бородавки вследствие цито­лиза, происходящего под температурным воздействием. Метод требует значительной подготовки специалиста, поскольку недостаточное или избыточное применение приведет к снижению эффективности метода, или уве­личит шанс развития осложнений. Болезненность при аппликации жидким азотом возникает вследствие не­кроза, и, довольно часто, на месте воздействия образу­ются пузыри. Хотя локальная анестезия (при использо­вании местных средств или инъекций) рутинно не при­меняется, ее использование облегчает лечение при боль­шом количестве бородавок или при большой площади замораживания.

Подофиллиновая смола содержит множество компо­нентов, включая лигнанс-подофиллин, который явля­ется антимитотическим средством. Смола наиболее ча­сто приготовляется в 10-25 % настойке бензоина. Одна­ко, этот препарат широко варьирует по концентрации и по содержанию активных и неактивных компонентов. Промежуток времени, при котором препараты подофил­лина сохраняют свои активные свойства, неизвестен. Важно накладывать подофиллиновую смолу тонким слоем на бородавки и позволить ей высохнуть на воз­духе до момента соприкосновения места воздействия с одеждой. Обильные аппликации или недостаточное высыхание на воздухе могут привести к местному раз­дражению благодаря распространению лекарства на непораженную кожу.

ТХУК и БХУК - едкие вещества, разрушающие бо­родавки благодаря химической коагуляции белков. Они широко используются, но изучены недостаточно. Ра­створы ТХУК имеют очень низкую вязкость (по срав­нению с водой) и при слишком обильной аппликации могут быстро растекаться, повреждая значительную пло­щадь нормальных соседних тканей. Наносить препараты ТХУК и БХУК следует очень аккуратно и нужно дать им подсохнуть до того, как пациент сядет или встанет. При возникновении интенсивных болезненных ощущений кислота может быть нейтрализована мылом или содой.

Хирургическое удаление бородавок имеет преиму­щества перед другими методами воздействия в том, что происходит быстрое удаление бородавок, обычно за один визит. Однако, при этом требуются значительная клиническая практика, некоторое количество оборудо­вания, и более продолжительное время обработки. Пос­ле достижения эффекта местной анестезии визуально определяемые генитальные бородавки могут быть фи­зически разрушены электрохирургическим методом, в этом случае обычно не требуется дополнительного гемостаза. Как альтернативный вариант, бородавки могут быть удалены методом тангенциальной эксцизии ост­рыми ножницами или скальпелем, или удалены мето­дом кюретажа. Так как большинство бородавок - экзофитные, использование этого метода может быть ослож­нено образованием раны в пределах эпидермиса. Гемостаз может быть достигнут методом электрокоагуляции или химическими кровоостанавливающими средства­ми, такими, как раствор хлорида алюминия. Наложе­ние швов не требуется и не показано в большинстве случаев, если хирургическое удаление произведено пра­вильно. Хирургический метод наиболее применим при лечении пациентов с большим количеством или с боль­шой площадью генитальных бородавок. СО₂-лазер и хирургический метод могут быть использованы при ведении пациентов с множественными или интрауретральными бородавками, особенно в том случае, если другие методы лечения оказались неэффективны.

Интерферон, или натуральный, или рекомбинантный, применялся для лечения генитальных бородавок системно (подкожно, в отдаленный участок или внутимышечно) или в область поражения (инъекции в боро­давки). Системное использование интерферона оказа­лось не эффективным. Интерферон, вводимый в область поражений, продемонстрировал сравнительно одинаковые с другими методами эффективность и уровень ре­цидивов. Считается, что интерферон должен быть эф­фективен, поскольку он обладает противовирусным и/или иммуностимулирующим эффектом. Однако, лече­ние интерфероном не рекомендуется для рутинного ис­пользования из-за неудобства его назначения, необхо­димости частых визитов, и его способности часто вы­зывать системные побочные эффекты, при сравнитель­но одинаковой эффективности с другими методами.

Из-за недостатка доступных эффективных методов лечения в некоторых клиниках используется комбини­рованное лечение (два или более одновременных спо­собов воздействия на одну и ту же бородавку). Некото­рые специалисты считают, что комбинированные мето­ды не увеличивают эффективность, но могут увеличить количество осложнений.

Цервикальные бородавки

У женщин с экзофитными цервикальными бородав­ками перед началом лечения необходимо исключить высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП). Лечение должно проводиться под консультативным наблюдением специалиста.

Рекомендуемые схемы для вагинальных бородавок

Криотерапия жидким азотом. Из-за риска пробо­дения и образования фистулы применение криозонда во влагалище не рекомендуется;

или

ТХУК или БХУК, 80-90% наносятся только на бородавки. Наносить препарат следует в неболь­шом количестве и только на бородавки, выдержи­вать до высыхания, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или промывается жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно.

Рекомендуемые схемы для бородавок в отверстии уретры

Криотерапия жидким азотом

или

Подофиллин, 10-25% в настойке бензоина. Область аппликации должна быть высушена перед контактом с нормальной слизистой. Если необходимо, процедуру проводить еженедельно. Безопасность использования подофиллина во время беременности не доказана.

Примечание. Хотя данные о применении подофилокса или имиквимода для лечения бородавок в дистальном отделе отверстия уретры ограничены, ряд специалистов рекомендуют их использование у некоторых пациентов.

Рекомендуемые схемы для анальных бородавок

Криотерапия жидким азотом

или

ТХУК или БХУК, 80-90% наносится на бородав­ки. Препарат наносится в небольшом количестве только на бородавки и выдерживается до высыха­ния, пока не появится белый «иней». Для удаления непрореагировавшей кислоты обрабатываемая область припудривается тальком, двууглекислым натрием или жидким мылом. При необходимости повторять процедуру еженедельно;

или

Хирургическое удаление.

Примечание. Лечение бородавок на слизистой прямой кишки должно проводиться под наблюдением эксперта.

Рекомендуемые схемы для бородавок полости рта

Криотерапия жидким азотом

или

Хирургическое удаление

Просвещение и консультирование - очень важный аспект ведения пациентов с генитальными бородавка­ми. Информировать пациентов можно с помощью бук­летов, горячей линии или веб-сайтов. Следует включать следующие разделы:

• Генитальная ВПЧ-инфекция - это вирусная ин­фекция, широко распространенная среди сексу­ально активных взрослых.

• Инфекция почти всегда передается половым путем, но инфекционный период варьирует, по­этому довольно трудно определить источник инфекции. При продолжающихся отношениях сексуальные партнеры обычно уже инфициро­ваны к моменту постановки диагноза у пациента, хотя они могут и не иметь симптомов.

• Естественное течение заболевания обычно доб­рокачественное, эти типы ВПЧ вызывают наруж­ные генитальные бородавки и не ассоциированы с развитием рака.

Рецидивы инфекции в течение нескольких меся­цев после проведенного лечения не так редки и, как правило, являются именно рецидивами, а не реинфекцией.

• Вероятность заражения будущих партнеров и продолжительность инфекциозности после лече­ния неизвестны. Использование презервативов ассоциируется со сниженной частотой рака шей­ки матки и ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

• Поскольку генитальная ВПЧ-инфекция распро­странена среди лиц, которые были сексуально активны, а также поскольку продолжительность периода инфекциозности неизвестна, неясно, следует ли скрывать или сообщать будущим парт­нерам о ВПЧ-инфекции в анамнезе. Следует про­водить подробное обсуждение других ЗППП с пациентами.

Последующее наблюдение

Если визуально-определяемые бородавки хорошо реагируют на лечение, последующее наблюдение не обязательно, но может быть полезным. Пациенты дол­жны быть предупреждены о необходимости наблюде­ния за возможным появлением рецидивов, что чаще случается в течение первых трех месяцев. Так как неиз­вестно, насколько чувствительна и специфична само­диагностика генитальных бородавок, пациентам следует предлагать обращаться для последующего наблюдения через три месяца после лечения с целью контроля за возможным рецидивом заболевания. Более ранний по­вторный визит позволяет контролировать исчезновение бородавок и появление возможных осложнений тера­пии, а также обеспечивает возможность для обучения и консультирования пациента. Женщинам следует реко­мендовать прохождение регулярного цитологического скрининга так же, как и женщинам без генитальных бо­родавок. Наличие генитальных бородавок не являет­ся показанием для более частого цитологического ис­следования или кольпоскопии.

Ведение половых партнеров

При ведении пациентов с генитальными бородавка­ми обследование половых партнеров необязательно, так как нет данных о роли реинфицирования в возникнове­нии рецидивов. Кроме того, проведение лечения только с целью предупреждения будущего распространения инфекции не рекомендуется, потому что влияние лече­ния на уменьшение инфекциозности не установлено. Однако, поскольку диагностическая ценность самоди­агностики и осмотра партнерами друг друга точно не определена, партнеров пациентов с генитальными бо­родавками можно обследовать для оценки наличия у них генитальных бородавок и других ЗППП. При консуль­тировании сексуальных партнеров следует сообщать им:

а) о последствиях наличия полового партнера с гени­тальными бородавками и распространении инфекции в будущем, б) о необходимости обследования на ЗППП и проведения цитологического исследования. Женщинам – партнерам пациентов с генитальными бородавками, следует напоминать, что цитологический скрининг на рак шейки матки рекомендуется проходить всем сексу­ально активным женщинам.

Особые замечания

Беременность. Имиквимод, подофиллин и подофилокс не должны быть использованы во время беремен­ности. Поскольку во время беременности генитальные папилломатозные поражения имеют тенденцию пролиферировать и становиться рыхлыми, многие специали­сты советуют во время беременности их удалять. ВПЧ типов 6 и 11 могут вызывать папилломатоз гортани у новорожденных и детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении родовых путей или постнатальный) не совсем ясен. Профилактичес­кое значение кесарева сечения неизвестно; так, кесаре­во сечение не должно производиться только с целью профилактики передачи ВПЧ-инфекции новорожденно­му. В редких случаях кесарево сечение может быть по­казано женщинам с генитальными бородавками, если они препятствуют прохождению плода через родовые пути или при их локализации во влагалище естествен­ные роды могут привести к массивному кровотечению.

Пациенты со сниженным иммунитетом. Лечение генитальных бородавок у лиц, у которых снижен имму­нитет вследствие ВИЧ-инфекции или других причин, может быть мало эффективным так же, как и у пациен­тов с нормальным иммунным ответом. Могут иметь место более частые рецидивы после лечения. Частота возникновения плоскоклеточной карциномы или похо­жих на нее генитальных бородавок может быть выше в этой популяции, и таким пациентам чаще требуется проведение биопсии для подтверждения диагноза. В связи с увеличением частоты анального рака у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных пациентов некото­рые специалисты рекомендуют проводить цитологичес­кий скрининг на анальный рак у этой группы пациентов. Однако до тех пор, пока не будет получено больше данных о развитии и эффективности лечения плоско­клеточного интраэпителиального поражения, такой скрининг не рекомендован.

Плоскоклеточная карцинома in situ. При установ­лении диагноза плоскоклеточной карциномы in situ, нужно направить пациента к специалисту в данной об­ласти. В основном эффективны иссекающие способы воздействия, но после их использования необходимо тщательное наблюдение. Риск того, что эти поражения приведут к развитию плоскоклеточной карциномы in situ существует, но, вероятно, он невысок. Женщины - парт­неры таких пациентов подвержены очень высокому рис­ку возникновения патологии шейки матки.

Содержание