СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ГЕНИТАЛЬНАЯ ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ (БЕЗ ЭКЗОФИТНЫХ БОРОДАВОК)

Субклиническая ВПЧ-инфекция - это термин, кото­рый применяется при проявлениях инфекции в отсутствии генитальных бородавок, включая случаи обнаружения инфекции шейки матки, выявляемой цитологически, кольпоскопически или при биопсии; а также на половом чле­не, вульве или других участках кожи гениталий по обра­зованию белых пятен при обработке уксусной кислотой или на коже гениталий путем тестирования на ВПЧ.

Субклиническая ВПЧ-инфекция распространена значительно более широко, чем экзофитные бородавки, как у мужчин, так и у женщин. Инфекция часто обнару­живается в шейке матки при взятии Пап-мазков и выяв­лении плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии. Аппликация 3-5% уксусной кислоты вызывает образо­вание пятен белого цвета при наличии ВПЧ-инфекции. Появление белых пятен после обработки уксусной кис­лотой не является специфическим тестом на ВПЧ-инфекцию, специфичность и чувствительность этого тес­та не определена. Однако, рутинное использование ук­сусной кислоты как скринингового теста для выявле­ния субклинической инфекции не рекомендуется. В осо­бых ситуациях опытные клиницисты считают этот тест полезным для идентификации плоских генитальных бородавок.

Точный диагноз ВПЧ-инфекции основывается на определении вирусной нуклеиновой кислоты (ДНК) или капсидных белков. Диагностика ВПЧ-инфекции с по­мощью Пап-мазков обычно не коррелирует с определе­нием ДНК ВПЧ в цервикальных клетках. Клеточные изменения в шейке матки, связанные с ВПЧ-инфекцией, сходны с клеточными изменениями при слабо выра­женной дисплазии и часто спонтанно регрессируют. Существуют тесты для определения ДНК некоторых ти­пов ВПЧ в клетках шейки матки, полученных при соскобе, их применение может быть полезно у женщин с неопределенными атипичными плоскоклеточными про­явлениями, но не при других типах клеточной патоло­гии. Скрининг субклинической генитальной ВИЧ-ин­фекции с использованием ДНК- или РНК-тестов не ре­комендуется.

Лечение

При отсутствии сопутствующей дисплазии лечение субклинической ВПЧ-инфекции, диагностированной с помощью Пап-мазков, кольпоскопии, биопсии, обработ­ки кожи или слизистых уксусной кислотой, а также при выявлении ВПЧ лабораторными методами, не рекомен­дуется. Диагноз субклинической ВПЧ-инфекции часто остается сомнительным и лечение не элиминирует ин­фекцию. При наличии сопутствующей дисплазии под­ход к лечению должен основываться на гистологичес­ких данных.

Ведение половых партнеров

Обследование половых партнеров необязательно. Большинство партнеров, как правило, уже имеют субклиническую ВПЧ-инфекцию. Не существует тестов для практического скрининга субклинической ВПЧ-инфек­ции. Являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией так же контагиозны, как пациенты с экзофитными бородавками, неизвестно.

СКРИНИНГ НА ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ РАК У ЖЕНЩИН, КОТОРЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ В КЛИНИКИ ЗППП ИЛИ ИМЕЮТ ЗППП В АНАМНЕЗЕ

Женщины с ЗППП в анамнезе относятся к группе повышенного риска развития рака шейки матки, а жен­щины, обращающиеся в клиники ЗППП, могут иметь характеристики, по которым их можно отнести в груп­пу еще более высокого риска. Исследования распрост­раненности этой патологии выявили, что у женщин, обращающихся в клиники ЗППП, предраковые пораже­ния встречаются приблизительно в пять или более раз чаще, чем у женщин, обращающихся в клиники плани­рования семьи [92].

Исследование мазка на онкоцитологию по Папаниколау является эффективным и недорогим скрининговым тестом на инвазивный рак шейки матки. Рекомен­дуемое исследование Пап-мазков у сексуально актив­ных женщин в США может проводиться с различными интервалами [93,94,10]. Если у женщины при ежегод­ном скрининге были последовательно 3 отрицательных Пап-мазка, то в будущем она может обследоваться реже.

Рекомендации

Во время проведения влагалищного обследования для скрининга ЗППП, врач должен спросить у пациент­ки о результатах последнего исследования Пап-мазков и обсудить с ней следующую информацию:

• Цель исследования Пап-мазков и их значение.

• Проводилось ли у нее исследование Пап-мазка во время посещения клиники.

• Необходимость регулярного исследования Пап-мазка.

• Если Пап-мазок не был взят при данном обсле­довании, сообщить координаты врача или кли­ники, где можно провести обследование Пап-маз­ка, и возможность проведения последующего наблюдения.

Если у женщины Пап-мазок не был исследован в течение последних 12 месяцев, получение Пап-мазка должно быть частью рутинного обследования. Меди­цинский работник должен иметь в виду, что после про­ведения внутривлагалищного обследования многие женщины считают, что Пап-мазок у них был взят, хотя в действигельности этого не было и, следовательно, мо­гут сообщать о недавно сделанном Пап-мазке. Поэто­му, в клиниках ЗППП исследование Пап-мазка должно всегда проводиться в объеме рутинного клинического обследования женщин, у которых в истории болезни нет записи о получении нормального результата этого ана­лиза за последние 12-36 месяцев.

Желательно, чтобы женщина получила памятку с информацией о значении исследования Пап-мазка и о том, что Пап-мазок был взят во время посещения кли­ники. По возможности копия бланка с результатами Пап-мазка должна бьпь отослана пациентке.

Последующее наблюдение

Клиникам и медработникам, проводящим скрининг на Пап-мазок, предоставляется возможность использовать цитопатологические лаборатории, регистрирующие результаты согласно классификации по Системе Бетесды. Если результаты исследования Пап-мазка указыва­ют на наличие патологии, помощь таким пациентам должна быть оказана в соответствии с рекомендациями Руководства по ведению пациентов с патологически­ми результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology), опубликованными Груп­пой Специалистов Национального Института Рака, крат­кое изложение которых приводится ниже [95]. При выявлении в Пап-мазках признаков высокодифференциро­ванного ПИП, следует провести кольпоскопическое ис­следование нижнего отдела репродуктивного тракта и, если имеются показания, прицельную биопсию. Если в Пап-мазке, выявляется низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значе­ния (АПКНЗ), последующее наблюдение в некоторых случаях может проводиться без проведения кольпоскопии. В основном, рекомендуются повторные исследо­вания Пап-мазков каждые 4-6 месяцев в течение 2-х лет до тех пор, пока не будут получены три последователь­ных негативных результата. Если в результате повтор­ных исследований Пап-мазков выявляется персистирующая патология, может быть показана кольпоскопия и прицельная биопсия. У женщин с диагнозом, квалифи­цированным как низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ), если нет уверенности в дальнейшем наблю­дении, можно провести кольпоскопию. При выявлении специфической инфекции (не папилломавирусной эти­ологии) повторные обследования должны быть прове­дены после соответствующего лечения. Во всех случа­ях последующего наблюдения, при проведении повтор­ных исследований Пап-мазков, результаты должны быть не только негативными, но также, должны быть интер­претированы лабораторией как «удовлетворительные для оценки». Тесты, интерпретированные лаборатори­ей как «удовлетворительные» и оцененные как «отри­цательные» или «в пределах нормы» тоже считаются негативными.

Другая стратегия ведения пациенток, у которых в Пап-мазке выявляются АПКНЗ, - проведение тестиро­вания на ДНК ВГТЧ. Если у них выявляются ВПЧ высо­кого онкологического риска, то таким женщинам пока­зано немедленное проведение кольпоскопии. Так как клиническое наблюдение за пациентками с патологичес­кими Пап-мазками с применением кольпоскопии и био­псии выходит за пределы возможностей многих госу­дарственных клиник, включая большинство клиник ЗППП, в большинстве случаев женщины, у которых обнаружены высокодифференцированные ПИП, или постоянно выявляются низкодифференцированные ПИП, или АПКНЗ, будут нуждаться в направлении в другие клиники для кольпоскопии и биопсии. Клиники и медработники, проводящие скрининг Пап-мазков, но не обеспечивающие соответствующего кольпоскопического наблюдения при патологических Пап-мазках, дол­жны организовать работу по направлению пациентов в другие учреждения, которые могут: 1) обеспечить пра­вильную оценку и лечение пациентов и 2) сообщать о результатах этого обследования, посылая его клиници­сту или другому медработнику. Клиники и медработни­ки, которые проводят последующее наблюдение паци­ентов с проведением повторных Пап-мазков, должны разработать протоколы идентификации женщин, поте­рявших свои первоначальные направления для повтор­ной явки, и использовать их в рутинном порядке. Ре­зультаты Пап-мазка, тип и месторасположение учреж­дения, куда направляется больная, должны быть четко записаны в истории болезни. Рекомендуется осваивать на местах методы кольпоскопии и биопсии, особенно там, где нет возможности обследовать пациентов в дру­гих учреждениях и нет гарантии в проведении после­дующего контроля.

Другие замечания по ведению пациентов

Другими замечаниями относительно проведения Пап-мазков являются следующие:

• Пап-мазок не является эффективным скрининговым тестом на ЗППП.

• Если у женщины менструация, взятие Пап-мазка должно быть отложено, а женщине рекомендо­вано придти для взятия Пап-мазка при первой возможности.

• Если присутствуют слизисто-гнойные выделения следует взягь Пап-мазок после удаления выде­лений с помощью ватного тампона, смоченного физраствором.

• Женщины с наружными генитальными бородав­ками не нуждаются в более частом исследовании Пап-мазка, чем женщины, у которых бородавки не выявляются (кроме особо оговоренных случаев).

• В клиниках ЗППП или в других учреждениях, где берется материал для посева или других мето­дов исследования на ЗППП, Пап-мазок должен браться в последнюю очередь.

• Женщинам с перенесенной гистерэктомией не требуется рутинного проведения Пап-мазка, даже в случаях, если данная операция проводилась по поводу рака шейки матки или предраковых по­ражений. В этом случае женщинам следует по­советовать обратиться для последующего наблю­дения к тому врачу, который ведет их в данный период времени.

• Медработники, получившие основную перепод­готовку по взятию Пап-мазков и клиники, исполь­зующие простые мероприятия, гарантирующие качество выполнения данного исследования, по­лучают меньше неудовлетворительных Пап-маз­ков. Использование цитологических щеточек спо­собствует более качественному исследованию.

• Современные данные свидетельствуют о пользе типоспецифического тестирования на ВПЧ паци­енток с АПКНЗ, ценность этого метода для кли­нической практики и экономическая эффектив­ность изучаются. Тестирование на ВПЧ может быть экономически эффективно, если образцы, собранные во время первого визита исследуют­ся после получения результатов Пап-мазка. В этом случае образцы должны быть помещены в жидкую среду (цитология в жидкой среде) или в транспортную среду для ВПЧ.

• Цитология в жидкой среде является альтернативой Пап-мазку. Этот метод более чувствителен в отно­шении ППП и может способствовать выявлению ВПЧ у женщин с АПКНЗ. Однако он может иметь меньшую специфичность, что выражается в боль­шем количестве ложноположительных результатов, а также быть более дорогим как для клиник, так и для пациентов, что может снизить экономическую эффективность скрининга на цервикальный рак.

Особые замечания

Беременность. У беременных женщин исследова­ние Пап-мазков должно быть частью рутинного пренатального обследования. Для получения Пап-мазков у беременных женщин может использоваться щеточка, хотя при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разрушить слизистую пробку.

ВИЧ-инфекция. В недавно проведенных исследова­ниях показано увеличение распространенности ПИП у женщин, инфицированных ВИЧ [96], и многие специа­листы считают, что ВИЧ может способствовать перерож­дению предраковых поражений в инвазивный цервикаль­ный рак. Приведенные ниже рекомендации по проведе­нию скрининга с помощью Пап-мазков у ВИЧ-инфицированных женщин, в частности, основываются на консуль­тациях экспертов по лечению и наблюдению за женщи­нами с раком шейки матки и ВИЧ-инфекцией и соответ­ствуют рекомендациям, изложенным в других руковод­ствах USPHS [21]. После сбора полного анамнеза преды­дущих заболеваний шейки матки, женщины с ВИЧ-инфекцисй должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование органов малого таза и Пап-мазок как часть общего медицинского обследования. Пап-мазок следует брать 2 раза в первый год после уста­новления диагноза ВИЧ-инфекции и, при нормальных резулыатах - 1 раз в год в последующие годы. Если в ре­зультатах Пап-мазка выявлены отклонения от нормы, сле­дует осуществлять ведение таких пациенток coгласно Руководству по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management ot Abnormal Cervical Cytology) [97]. Женщинам с цитологическим ди­агнозом высокодифференцированного ПИП или плоскоклеточной карциномы следует проводить кольпоскопическое исследование и прицельную биопсию ВИЧ-инфекция не является показанием для кольпоскопии у женщин с нормальными Пал-мазкам.

Содержание