Гепатит В вызывается вирусом гепатита В (ВГВ). Инкубационный период от времени заражения до появ­ления симптомов колеблется от 6 недель до 6 месяцев. ВГВ является гепатотропным вирусом и находится в высокой концентрации в крови и в меньших количествах в других жидкостях организма (семенной жидкости, влагалищном секрете и раневых экссудатах. Гепатит В может иметь самоограничивающийся характер или пе­реходить в хроническую форму. У взрослых только в 50% случаев острой инфекции появляются симптомы, а у 1% - развивается острая печеночная недостаточность, заканчивающаяся летально. Переход в хроническую инфекцию зависит от возраста и чаще происходит у младенцев (90%) и детей (60%) в воэрасте моложе 5 лет, по сравнению со взрослыми (2-6%). Среди лиц с хрони­ческой инфекцией риск смерти от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы достигает 15-25%. Около 1,25 млн людей имеют хроническую форму инфекции. Эти лица могут передавать вирус другим и принадлежат к группе риска развития смертельных осложнений заболе­вания. По проведенным оценкам, в США в 1998 г. зареги­стрировано 181000 случаев гепатита В и 5000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.

ВГВ эффективно передается при проникновении вируса через кожу или слизистые оболочки, контакти­рующие с инфицированными жидкостями организма. Половой путь передачи у взрослых наиболее частый в США . В 1990-х в США 40% всех пациентов с гепати­том В заразились гетеросексуальным путем и еще 15% - гомосексуальным (МСМ).

Наиболее частыми факторами риска гетеросексуальной передачи являются наличие многочисленных поло­вых партнеров (более 1 партнера за 6 мес) или недав­нее ЗППП в анамнезе. Факторы риска для МСМ - мно­гочисленные половые партнеры, незащищенный рецеп­тивный анальный секс и ЗППП в анамнезе. Изменение сексуальной практики МСМ, связанное с предупреж­дением ВИЧ-инфекции, привело к снижению заболева­емости гепатитом В по сравнению с концом 70-х, когда распространенность маркеров ВГВ среди взрослых МСМ достигала 70%. Недавние исследования среди МСМ в возрасте 15-22 лет показали, что 6-13% обсле­дованных лиц имели признаки ВГВ-инфекции, а 3-27% были вакцинированы против гепатита В [98].

Среди лиц с острым гепатитом В до 70% обраща­лись до заболевания в клиники, где они могли быть вак­цинированы (клиники ЗППП, учреждения для лечения наркозависимости и исправительные учреждения). В исследовании, проведенном 1997 г., выявлено, что толь­ко 5% лиц, обратившихся в клиники ЗППП, была пред­ложена вакцинация против гепатита В.

Диагностика

Диагностика гепатита В не может быть осуществлена только на основании клинической картины и требует серологического подтверждения (табл. 2). Поверхност­ный антиген ВГВ - HbsAg обнаруживается как при ост­рой, так и при хронической инфекции. Присутствие IgM к коровому антигену ВГВ НЬс свидетельствует об ост­рой инфекции. Антитела к HbsAg появляются после разрешения инфекции и являются единственным мар­кером проведенной вакцинации. Присутствие HbsAg вместе с отрицательным тестом на IgM анти-Hbс ука­зывают на хроническую инфекцию. Выявление анти-НЬс может указывать на острую, перенесенную или хроническую инфекцию.

Лечение

При подозрении на острую или хроническую инфек­ции необходимо провести лабораторное исследование и направить пациента в соответствующие учреждения для наблюдения и лечения. Кроме того, следует вакциниро­вать всех контактных лиц и провести пассивную имму­низацию. Специфического лечения против ВГВ не суще­ствует. Обычно проводится симптоматическое лечение.

Существуют противовирусные препараты (альфа-интерферон или ламивудин) для лечения хронического ГВ. Для определения вероятности успешности лечения хро­нического гепатита В надо предварительно обследовать пациента для выяснения степени поражения печени. По­этому лечение должно проводиться специалистами.

Профилактика

Для профилактики гепатита В выпускаются два пре­парата: иммуноглобулин (ИГГВ) вакцина. ИГГВ при­готовлен из плазмы, содержит антитела анти-HBs в вы­соком титре и используется для профилактики после заражения. Рекомендуемая доза для детей и взрослых -0,06 мл/кг. Для профилактики перинатальной передачи ВГВ от HBsAg-положительной матери новорожденным вводят 0.5 мл.

Вакцина против гепатита В представляет собой HbsAg, полученный из дрожжей с помощью рекомбинантных методов и обеспечивающий защиту как при введении до заражения, так и после. Есть две монова­лентные вакцины, которые можно использовать у взрос­лых и у подростков: Recombivax HB (Merck and Co., Inc.) и Engerix-B (SmithKline Beecham Biologicals).

Рекомендованные дозы вакцин зависят от возраста и типа вакцины. Вакцины вводятся внутримышечно в дель­товидную мышцу и могут быть введены одновременно с другими вакцинами. Для вакцинации взрослых и детей существует много схем. Для подростков 11-15 лет предус­мотрена схема из двух доз Recombivax HB. Если вакцина­ция прерывается после первой или второй дозы, то недо­стающая доза должна быть введена при ближайшей воз­можности. Не следует снова начинать вакцинирование с первой дозы, если одна доза не была введена.

Таблица 2

Серологические маркеры гепатита В при различных стадиях заболевания

Стадии гепатита В	HbsAg	Анти-HBs	Анти-НВс	IgM общий
Поздний инкубацион­ный период	+	-	-	+/-
Острая стадия	+	-	+	+
Хроническая стадия	+	- (+редко)	+
Близкий период «окна» (<6мес)	-	+/-	+	+
Отдаленный (>6мес); разрешение	-	+	+	-
Иммунизация	-	+*	-	-

*Анти-HBs> 10 мИЕ/мл

У подростков и здоровых взрослых моложе 40 лет приблизительно в 50% случаев иммунный ответ возни­кает после первой дозы вакцины (анти-Hbs >10 мИЕ/ мл), в 70% - после второй дозы и >90% - после третьей. Поскольку высокая степень защиты возникает после введения каждой дозы, вакцинацию следует проводить даже тогда, когда нет уверенности в ее завершении. Так как у большинства полностью провакцинированных лиц возникает длительный иммунитет против гепатита В, нет необходимости в периодическом определении уров­ня антител у иммуннокомпетентных лиц и не рекомен­довано введение поддерживающих доз вакцины.

Вакцина против гепатита В безопасна, в США вак­цинировано более 20 млн подростков и взрослых. Вак­цина хорошо переносится большинством лиц, боль в месте инъекции и небольшая температура возникают у небольшого числа реципиентов. Частота возникновения анафилактической реакции 1 на 600000 доз вакцины, смертельного исхода вследствии анафилаксии не наблюдалось. Ни в одном из контролируемых эпидемиологи­ческих испытаний не зарегистрировано ассоциации между вакцинацией и рассеянным склерозом, диабетом и другими аутоиммунными или неврологическими за­болеваниями. Вакцинация противопоказана лицам с анафилаксией на предыдущую дозу вакцины и лицам с анафилаксией на дрожжевые грибы в анамнезе.

Национальная стратегия иммунизации в США, цель которой искоренить распространение гепатита В, вклю­чает: а) профилактику пренатальной инфекции посред­ством рутинного скрининга всех беременных женщин; б) рутинную вакцинацию всех новорожденных; в) вак­цинацию 11-12-летних детей, которые не были прежде вакцинированы от гепатита В [99], и г) вакцинацию под­ростков и взрослых с высоким риском заражения [100]. Несмотря на то, что среди младенцев и детей младшего школьного возраста достигнут высокий уровень вакци­нации, общая заболеваемость гепатитом В остается зна­чительной, так как большинство случаев заболевания регистрируется теперь у взрослых. Хотя стоимость вак­цины препятствует вакцинации взрослых, это не долж­но влиять на охват вакцинацией подростков моложе 19 лет, так как они должны быть вакцинированы бесплат­но, согласно Программе вакцинации детей.

Иммунизация до заражения

Вакцинация от гепатита В должна быть предложена всем лицам, посещающим клиники ЗППП, которые ра­нее не были вакцинированы. В других учреждениях должны быть вакцинированы следующие лица: а) име­ющие ЗППП в анамнезе, лица с множественными по­ловыми партнерами, половые партнеры лиц, использу­ющих внутривенные наркотики, или партнеры МСМ, б) наркоманы, включая использующих инъекционные и неинъекционные наркотики, в) члены семей, половые партнеры или партнеры по использованию внутривен­ных наркотиков лиц с хроническим гепатитом В, г) па­циенты, которым назначается гемодиализ, факторы свер­тывания крови или лица, имеющие профессиональный риск заражения. Кроме того, вакцинация должна быть предложена всем лицам, ранее не вакцинированным, проходящим лечение от наркозависимости или находя­щимся в исправительных учреждениях.

Скрининг на антитела до вакцинации

При существующей стоимости вакцин серологичес­кий скрининг для выявления лиц, подлежащих ревак­цинации, может быть экономически эффективным у взрослых с высокой распространенностью гепатита В (>2% HbsAg-положительных и >30% анти-HBс-положительных лиц). Однако проводить серологическое тес­тирование до вакцинации у подростков экономически нецелесообразно. Взрослое население с высокой рас­пространенностью гепатита В включает: наркоманов, использующих инъекционные наркотики, МСМ, поло­вых партнеров пациентов с хроническим гепатитом В, лиц из стран с эндемической заболеваемостью гепати­том В. Предпочтительным серологическим тестом пе­ред проведением вакцинации является тест на антитела к НВс-антигену (анти-НВс). Тестирование не должно быть помехой для вакцинации неиммунных лиц, осо­бенно в популяциях, доступ к которым затруднен, по­этому первая доза вакцины должна быть введена в то же время, когда проводится тестирование.

Поскольку вакцинация против гепатита В проводит­ся в больших масштабах, появится большое количество людей, не имеющих документального подтверждения о проведенной вакцинации. Но серологическое тести­рование у таких лиц не имеет смысла, поскольку уро­вень антител невозможно будет определить. Поэтому только тщательный сбор сведений (количество доз, схе­ма введения и возраст, когда была проведена иммуни­зация) может свидетельствовать о том, получил ли дан­ный пациент полный курс иммунизации. Введение до­полнительных доз вакцины, помимо трех по схеме вак­цинации, не является опасным для организма.

Иммунопрофилактика после контакта с инфицированным ВГВ лицом

Контакт с лицом, имеющим острый

гепатит В

Половой контакт. Ранее не вакцинированные по­ловые партнеры лиц с острым гепатитом должны быть иммунизированы иммуноглобулином против гепатита В (ИГГВ) и вакциной против гепатита В в течение 14 дней после последнего сексуального контакта. ИГГВ в этих случаях дает эффективную защиту. Назначение одновременно вакцины и ИГГВ создаст более длитель­ную защиту в том случае, если после острой инфекции у пациента разовьется хронический гепатит В; одновре­менное введение вакцины и ИГГВ не ослабляет эффек­тивность вакцины. Тестирование половых партнеров на чувствительность к анти-НВс может быть рекомендо­вано, если оно не отсрочит лечение в указанные 14 дней.

Бытовой контакт. Бытовой контакт с лицами, име­ющими острый ГВ не несет в себе высокого риска инфицирования, за исключением случаев, когда может произойти заражение при контакте с кровью (например, через общие зубные щетки или бритвенные принадлеж­ности). Однако вакцинация лиц, имеющих бытовые кон­такты с данными пациентами, рекомендуется, особен­но детей и подростков. Если у указанного пациента результат на HBsAg остается положительным через 6 месяцев (т.е., инфекция стала хронической), все лица, имеющие тесные бытовые контакты с ним должны быть вакцинированы.

Контакт с лицом, имеющим хронический гепатит В

Большинство НВsАg-положительных лиц выявляют­ся при рутинном скрининге (донорство крови или до­родовое обследование). Активная иммунизация только вакциной рекомендована всем лицам, имевшим быто­вые и половые контакты, или использовавшим общие иглы с больным хроническим гепатитом В. Поскольку установить время последнего контакта бывает трудно, введение вакцины против гепатита В создает защиту как до, так и после заражения. Хотя эффективность вакци­нации после заражения половых партнеров лиц с хро­ническим гепатитом В не изучалась, показано, что она создает высокую степень защиты (90%) при перинатальной передаче ВГВ, когда вероятность заражения выше, чем при половом или бытовом контакте с больным хро­ническим гепатитом В.

Проведение серологического тестирования (на анти-HBs) после вакцинации показано половым партнерам лиц с хроническим гепатитом. Хотя у большинства лиц появляется иммунный ответ на введение вакцины, те пациенты, у которых не определяются антитела, подле­жат повторной вакцинации по полной схеме. Если и после ревакцинации антитела не выявляются, пациент должен быть проконсультирован по поводу воздержа­ния и использования других методов, защищающих от заражения ВГВ половым путем.

Особые замечания

Беременность. Все беременные женщины, наблю­дающиеся в клиниках ЗППП, должны быть обследова­ны на HbsAg, независимо от того, проводилось ли тес­тирование раньше. Если тест оказывается положитель­ным, то сведения должны быть представлены в органы штата, проводящие перинатальную иммунизацию или Программу по профилактике гепатита В, для того что­бы обеспечить квалифицированное наблюдение за ма­терью и провести иммунизацию ее ребенка, имеющего риск заражения. Если у беременной женщины, обратив­шейся по поводу лечения ЗППП, HbsAg не обнаружи­вается и она не была ранее вакцинирована, то ей следу­ет ввести вакцину против гепатита В, так как беремен­ность не является противопоказанием для вакцинации.

ВИЧ-инфекция. У ВИЧ-инфицированных пациен­тов гепатит В часто переходит в хроническую форму. Иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных лиц на вак­цинацию снижен. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица, которые подвергаются вакцинации, должны быть обследованы на анти-HBs через 1-2 месяца после введения третьей дозы вакцины. Тем, у кого не выявля­ется иммунный ответ на первую вакцинацию, необхо­димо проведение ревакцинации тремя дозами вакцины. Пациенты, у которых не появляется ответ на повторную вакцинацию, должны быть предупреждены о том, что они могут оставаться восприимчивыми к инфекции и им следует проконсультироваться по поводу использо­вания других методов профилактики ВГВ-инфекции.

Жертвы сексуального насилия. Нет данных о часто­те заболевания гепатитом В после сексуального насилия. Вакцинированные лица полностью защищены от возмож­ного заражения и не нуждаются в дополнительных дозах. Если вакцинация была неполной, то следует повторить полностью всю схему вакцинации. Невакцинированные лица должны быть иммунизированы только вакциной против гепатита В. Если известно, что у насильника нет острого гепатита В, то введение ИГГВ не требуется.

Содержание