![]() |
|
|
Гепатит ВГепатит В вызывается вирусом гепатита В (ВГВ). Инкубационный период от времени заражения до появления симптомов колеблется от 6 недель до 6 месяцев. ВГВ является гепатотропным вирусом и находится в высокой концентрации в крови и в меньших количествах в других жидкостях организма (семенной жидкости, влагалищном секрете и раневых экссудатах. Гепатит В может иметь самоограничивающийся характер или переходить в хроническую форму. У взрослых только в 50% случаев острой инфекции появляются симптомы, а у 1% - развивается острая печеночная недостаточность, заканчивающаяся летально. Переход в хроническую инфекцию зависит от возраста и чаще происходит у младенцев (90%) и детей (60%) в воэрасте моложе 5 лет, по сравнению со взрослыми (2-6%). Среди лиц с хронической инфекцией риск смерти от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы достигает 15-25%. Около 1,25 млн людей имеют хроническую форму инфекции. Эти лица могут передавать вирус другим и принадлежат к группе риска развития смертельных осложнений заболевания. По проведенным оценкам, в США в 1998 г. зарегистрировано 181000 случаев гепатита В и 5000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы. ВГВ эффективно передается при проникновении вируса через кожу или слизистые оболочки, контактирующие с инфицированными жидкостями организма. Половой путь передачи у взрослых наиболее частый в США . В 1990-х в США 40% всех пациентов с гепатитом В заразились гетеросексуальным путем и еще 15% - гомосексуальным (МСМ). Наиболее частыми факторами риска гетеросексуальной передачи являются наличие многочисленных половых партнеров (более 1 партнера за 6 мес) или недавнее ЗППП в анамнезе. Факторы риска для МСМ - многочисленные половые партнеры, незащищенный рецептивный анальный секс и ЗППП в анамнезе. Изменение сексуальной практики МСМ, связанное с предупреждением ВИЧ-инфекции, привело к снижению заболеваемости гепатитом В по сравнению с концом 70-х, когда распространенность маркеров ВГВ среди взрослых МСМ достигала 70%. Недавние исследования среди МСМ в возрасте 15-22 лет показали, что 6-13% обследованных лиц имели признаки ВГВ-инфекции, а 3-27% были вакцинированы против гепатита В [98]. Среди лиц с острым гепатитом В до 70% обращались до заболевания в клиники, где они могли быть вакцинированы (клиники ЗППП, учреждения для лечения наркозависимости и исправительные учреждения). В исследовании, проведенном 1997 г., выявлено, что только 5% лиц, обратившихся в клиники ЗППП, была предложена вакцинация против гепатита В. Диагностика Диагностика гепатита В не может быть осуществлена только на основании клинической картины и требует серологического подтверждения (табл. 2). Поверхностный антиген ВГВ - HbsAg обнаруживается как при острой, так и при хронической инфекции. Присутствие IgM к коровому антигену ВГВ НЬс свидетельствует об острой инфекции. Антитела к HbsAg появляются после разрешения инфекции и являются единственным маркером проведенной вакцинации. Присутствие HbsAg вместе с отрицательным тестом на IgM анти-Hbс указывают на хроническую инфекцию. Выявление анти-НЬс может указывать на острую, перенесенную или хроническую инфекцию. Лечение При подозрении на острую или хроническую инфекции необходимо провести лабораторное исследование и направить пациента в соответствующие учреждения для наблюдения и лечения. Кроме того, следует вакцинировать всех контактных лиц и провести пассивную иммунизацию. Специфического лечения против ВГВ не существует. Обычно проводится симптоматическое лечение. Существуют противовирусные препараты (альфа-интерферон или ламивудин) для лечения хронического ГВ. Для определения вероятности успешности лечения хронического гепатита В надо предварительно обследовать пациента для выяснения степени поражения печени. Поэтому лечение должно проводиться специалистами. Профилактика Для профилактики гепатита В выпускаются два препарата: иммуноглобулин (ИГГВ) вакцина. ИГГВ приготовлен из плазмы, содержит антитела анти-HBs в высоком титре и используется для профилактики после заражения. Рекомендуемая доза для детей и взрослых -0,06 мл/кг. Для профилактики перинатальной передачи ВГВ от HBsAg-положительной матери новорожденным вводят 0.5 мл. Вакцина против гепатита В представляет собой HbsAg, полученный из дрожжей с помощью рекомбинантных методов и обеспечивающий защиту как при введении до заражения, так и после. Есть две моновалентные вакцины, которые можно использовать у взрослых и у подростков: Recombivax HB (Merck and Co., Inc.) и Engerix-B (SmithKline Beecham Biologicals). Рекомендованные дозы вакцин зависят от возраста и типа вакцины. Вакцины вводятся внутримышечно в дельтовидную мышцу и могут быть введены одновременно с другими вакцинами. Для вакцинации взрослых и детей существует много схем. Для подростков 11-15 лет предусмотрена схема из двух доз Recombivax HB. Если вакцинация прерывается после первой или второй дозы, то недостающая доза должна быть введена при ближайшей возможности. Не следует снова начинать вакцинирование с первой дозы, если одна доза не была введена.
Таблица 2 Серологические маркеры гепатита В при различных стадиях заболевания
*Анти-HBs> 10 мИЕ/мл У подростков и здоровых взрослых моложе 40 лет приблизительно в 50% случаев иммунный ответ возникает после первой дозы вакцины (анти-Hbs >10 мИЕ/ мл), в 70% - после второй дозы и >90% - после третьей. Поскольку высокая степень защиты возникает после введения каждой дозы, вакцинацию следует проводить даже тогда, когда нет уверенности в ее завершении. Так как у большинства полностью провакцинированных лиц возникает длительный иммунитет против гепатита В, нет необходимости в периодическом определении уровня антител у иммуннокомпетентных лиц и не рекомендовано введение поддерживающих доз вакцины. Вакцина против гепатита В безопасна, в США вакцинировано более 20 млн подростков и взрослых. Вакцина хорошо переносится большинством лиц, боль в месте инъекции и небольшая температура возникают у небольшого числа реципиентов. Частота возникновения анафилактической реакции 1 на 600000 доз вакцины, смертельного исхода вследствии анафилаксии не наблюдалось. Ни в одном из контролируемых эпидемиологических испытаний не зарегистрировано ассоциации между вакцинацией и рассеянным склерозом, диабетом и другими аутоиммунными или неврологическими заболеваниями. Вакцинация противопоказана лицам с анафилаксией на предыдущую дозу вакцины и лицам с анафилаксией на дрожжевые грибы в анамнезе. Национальная стратегия иммунизации в США, цель которой искоренить распространение гепатита В, включает: а) профилактику пренатальной инфекции посредством рутинного скрининга всех беременных женщин; б) рутинную вакцинацию всех новорожденных; в) вакцинацию 11-12-летних детей, которые не были прежде вакцинированы от гепатита В [99], и г) вакцинацию подростков и взрослых с высоким риском заражения [100]. Несмотря на то, что среди младенцев и детей младшего школьного возраста достигнут высокий уровень вакцинации, общая заболеваемость гепатитом В остается значительной, так как большинство случаев заболевания регистрируется теперь у взрослых. Хотя стоимость вакцины препятствует вакцинации взрослых, это не должно влиять на охват вакцинацией подростков моложе 19 лет, так как они должны быть вакцинированы бесплатно, согласно Программе вакцинации детей. Иммунизация до заражения Вакцинация от гепатита В должна быть предложена всем лицам, посещающим клиники ЗППП, которые ранее не были вакцинированы. В других учреждениях должны быть вакцинированы следующие лица: а) имеющие ЗППП в анамнезе, лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц, использующих внутривенные наркотики, или партнеры МСМ, б) наркоманы, включая использующих инъекционные и неинъекционные наркотики, в) члены семей, половые партнеры или партнеры по использованию внутривенных наркотиков лиц с хроническим гепатитом В, г) пациенты, которым назначается гемодиализ, факторы свертывания крови или лица, имеющие профессиональный риск заражения. Кроме того, вакцинация должна быть предложена всем лицам, ранее не вакцинированным, проходящим лечение от наркозависимости или находящимся в исправительных учреждениях. Скрининг на антитела до вакцинации При существующей стоимости вакцин серологический скрининг для выявления лиц, подлежащих ревакцинации, может быть экономически эффективным у взрослых с высокой распространенностью гепатита В (>2% HbsAg-положительных и >30% анти-HBс-положительных лиц). Однако проводить серологическое тестирование до вакцинации у подростков экономически нецелесообразно. Взрослое население с высокой распространенностью гепатита В включает: наркоманов, использующих инъекционные наркотики, МСМ, половых партнеров пациентов с хроническим гепатитом В, лиц из стран с эндемической заболеваемостью гепатитом В. Предпочтительным серологическим тестом перед проведением вакцинации является тест на антитела к НВс-антигену (анти-НВс). Тестирование не должно быть помехой для вакцинации неиммунных лиц, особенно в популяциях, доступ к которым затруднен, поэтому первая доза вакцины должна быть введена в то же время, когда проводится тестирование. Поскольку вакцинация против гепатита В проводится в больших масштабах, появится большое количество людей, не имеющих документального подтверждения о проведенной вакцинации. Но серологическое тестирование у таких лиц не имеет смысла, поскольку уровень антител невозможно будет определить. Поэтому только тщательный сбор сведений (количество доз, схема введения и возраст, когда была проведена иммунизация) может свидетельствовать о том, получил ли данный пациент полный курс иммунизации. Введение дополнительных доз вакцины, помимо трех по схеме вакцинации, не является опасным для организма. Иммунопрофилактика после контакта с инфицированным ВГВ лицом Контакт с лицом, имеющим острый гепатит В Половой контакт. Ранее не вакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом должны быть иммунизированы иммуноглобулином против гепатита В (ИГГВ) и вакциной против гепатита В в течение 14 дней после последнего сексуального контакта. ИГГВ в этих случаях дает эффективную защиту. Назначение одновременно вакцины и ИГГВ создаст более длительную защиту в том случае, если после острой инфекции у пациента разовьется хронический гепатит В; одновременное введение вакцины и ИГГВ не ослабляет эффективность вакцины. Тестирование половых партнеров на чувствительность к анти-НВс может быть рекомендовано, если оно не отсрочит лечение в указанные 14 дней. Бытовой контакт. Бытовой контакт с лицами, имеющими острый ГВ не несет в себе высокого риска инфицирования, за исключением случаев, когда может произойти заражение при контакте с кровью (например, через общие зубные щетки или бритвенные принадлежности). Однако вакцинация лиц, имеющих бытовые контакты с данными пациентами, рекомендуется, особенно детей и подростков. Если у указанного пациента результат на HBsAg остается положительным через 6 месяцев (т.е., инфекция стала хронической), все лица, имеющие тесные бытовые контакты с ним должны быть вакцинированы. Контакт с лицом, имеющим хронический гепатит В Большинство НВsАg-положительных лиц выявляются при рутинном скрининге (донорство крови или дородовое обследование). Активная иммунизация только вакциной рекомендована всем лицам, имевшим бытовые и половые контакты, или использовавшим общие иглы с больным хроническим гепатитом В. Поскольку установить время последнего контакта бывает трудно, введение вакцины против гепатита В создает защиту как до, так и после заражения. Хотя эффективность вакцинации после заражения половых партнеров лиц с хроническим гепатитом В не изучалась, показано, что она создает высокую степень защиты (90%) при перинатальной передаче ВГВ, когда вероятность заражения выше, чем при половом или бытовом контакте с больным хроническим гепатитом В. Проведение серологического тестирования (на анти-HBs) после вакцинации показано половым партнерам лиц с хроническим гепатитом. Хотя у большинства лиц появляется иммунный ответ на введение вакцины, те пациенты, у которых не определяются антитела, подлежат повторной вакцинации по полной схеме. Если и после ревакцинации антитела не выявляются, пациент должен быть проконсультирован по поводу воздержания и использования других методов, защищающих от заражения ВГВ половым путем. Особые замечания Беременность. Все беременные женщины, наблюдающиеся в клиниках ЗППП, должны быть обследованы на HbsAg, независимо от того, проводилось ли тестирование раньше. Если тест оказывается положительным, то сведения должны быть представлены в органы штата, проводящие перинатальную иммунизацию или Программу по профилактике гепатита В, для того чтобы обеспечить квалифицированное наблюдение за матерью и провести иммунизацию ее ребенка, имеющего риск заражения. Если у беременной женщины, обратившейся по поводу лечения ЗППП, HbsAg не обнаруживается и она не была ранее вакцинирована, то ей следует ввести вакцину против гепатита В, так как беременность не является противопоказанием для вакцинации. ВИЧ-инфекция. У ВИЧ-инфицированных пациентов гепатит В часто переходит в хроническую форму. Иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных лиц на вакцинацию снижен. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица, которые подвергаются вакцинации, должны быть обследованы на анти-HBs через 1-2 месяца после введения третьей дозы вакцины. Тем, у кого не выявляется иммунный ответ на первую вакцинацию, необходимо проведение ревакцинации тремя дозами вакцины. Пациенты, у которых не появляется ответ на повторную вакцинацию, должны быть предупреждены о том, что они могут оставаться восприимчивыми к инфекции и им следует проконсультироваться по поводу использования других методов профилактики ВГВ-инфекции. Жертвы сексуального насилия. Нет данных о частоте заболевания гепатитом В после сексуального насилия. Вакцинированные лица полностью защищены от возможного заражения и не нуждаются в дополнительных дозах. Если вакцинация была неполной, то следует повторить полностью всю схему вакцинации. Невакцинированные лица должны быть иммунизированы только вакциной против гепатита В. Если известно, что у насильника нет острого гепатита В, то введение ИГГВ не требуется. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |