![]() |
|
|
Сексуальное насилие и заболевания передающиеся половым путем. Взрослые и подростки
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ И ЗПППВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, ограничиваются только выявлением и лечением инфекций, передаваемых половым путем, а также состояний, которые обычно наблюдаются при ведении случаев этих инфекций. Освещение вопросов регистрации полученных данных и получение образцов, предназначенных для судебной экспертизы, ведение случаев потенциальной беременности, а также психической и физической травмы не входит в задачи данного руководства. Обследование жертв сексуального насилия должно проводиться опытным врачом, который должен избегать дальнейшего травмирования пациента. Решение взять для исследования образцы материала (из половых opганов или другие) принимаются на индивидуальной основе. В каждом учреждении, где обследуются жертвы сексуального насилия, должен быть отработан механизм дальнейшего наблюдения (включая своевременную оценку результатов исследований) за проведением лечения, возникновением побочных реакций при назначении терапевтических или профилактических схем препаратов. Законы в 50 штатах строго ограничивают использование сексуального анамнеза в качестве улик, включая ЗППП в прошлом, как попытки разрушить доверие к свидетельским показаниям жертвы изнасилования. Преимущество улик над любыми аспектами осмотра и лечения поддерживается в большинстве штатов. В некоторых исключительных случаях диагноз ЗППП может обнаружиться позже, а жертва и врач могут по этой причине отложить обследование. Однако сбор образцов при первом обследовании для лабораторного подтверждения ЗППП дает возможность жертве и врачу отсрочить эмпирическое профилактическое противомикробное лечение. Среди взрослых сексуально активных лиц идентификация ЗППП имеет большее значение для проведения лечения и психологической реабилитации, чем для осуществления юридических санкций, так как инфекция могла быть приобретена до насилия. Трихомониаз, хламидиоз, гонорея и БВ наиболее часто диагностируются у женщин после изнасилования. Так как распространенность этих инфекций достаточно высока среди сексуально активных женщин, то их выявление после изнасилования не всегда означает, что заражение произошло в результате изнасилования. Обследование после изнасилования является возможностью обнаружить или предупредить ЗППП независимо от того, явилось ли оно следствием насилия. Хламидийная и гонококковая инфекция требуют особого внимания, так как могут вызывать восходящую инфекцию. Кроме того, существует возможность инфицирования ВГВ, что может быть предотвращено проведением вакцинации после изнасилования. Женщины репродуктивного возраста должны быть обследованы на беременность по показаниям. Обследование на заболевания, передаваемые половым путем Первичное обследование Первичное обследование должно включать следующие процедуры: • Культуральное исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis образцов, собранных со всех мест, где произошла пенетрация или была попытка пенетрации. • Утвержденные FDA тесты АНК, которые служат приемлемой заменой культурального исследования. Амплифкационные тесты обладают преимуществами благодаря высокой чувствительности. При использовании этих тестов положительный результат исследования должен быть подтвержден с помощью второго теста. Подтверждающие амплификационные тесты, утвержденные FDA, должны быть основаны на последовательности оснований, отличной от таковой первого теста. ИФА и ПИФ не рекомендуются, т.к. при использовании этих тестов часто получают ложноотрицательные, а иногда ложноположительные результаты. • Получение нативного препарата и культуральное исследование на Т. vaginalis. Если имеются влагалищные выделения или неприятный запах или зуд, нативный препарат необходимо таюке исследовать на признаки БВ или кандидоза. • Собранные образцы сыворотки должны быть сохранены для дальнейших исследований, если при последующем наблюдении обнаружены положительные результаты серологических тестов (см. Последующее обследование через 12 недель после изнасилования). Последущие обследования Хотя очень часто для лица, подвергшегося изнасилованию, достаточно трудно бывает обратиться с жалобами в течение нескольких недель после изнасилования, такое обследование является существенно важным, так как дает возможность а) для выявления инфицирования 3ППП, во время или после изнасилования; б) для проведения иммунизации от гепагита В, если показано: и в) полного консультирования и лечения других ЗППП. Необходимо повторить обследование на инфекции, передаваемые половым путем, через 1-2 недели после изнасилования. Поскольку попавшие при изнасиловании в организм инфекционные агенты могут не размножиться в достаточном количестве для получения положительных результатов лабораторных тестов при первичном обследовании, то при следующем визите следует повторить культуральное исследование, исследование нативного препарата, и другие тесты, если только не было проведено профилактического лечения. После лечения обследование проводится только в том случае, если у пациента есть жалобы. Если лечение не проводилось, то через неделю после первичного обследования пациент должен придти для того, чтобы при положительных результатах получить соответствующее лечение. Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 недели после изнасилования, если первоначальные тесты были отрицательными, так как существует вероятность заражения этими инфекциями (см. раздел Риск заражения ВИЧ-инфекцией) Профилактика Многие специалисты рекомендуют в рутинном порядке проводить профилактическое лечение после изнасилования, т.к. дальнейшее наблюдение за пациентами, которые были изнасилованы, может быть затруднено, и лечение или профилактика могут застраховать пациента от возможного развития инфекции. Следующие меры профилактики направлены против наиболее распространенных микроорганизмов: • Вакцинация против гепатита В, проведенная после изнасилования, (без применения ИГГВ) должна обеспечить адекватную защиту от заболевания ГВ. Вакцинация от гепатита В должна быть проведена жертвам изнасилования во время их первого обследования, если они не были вакцинированы ранее. Последующие дозы вакцины должны быть назначены на 1-2 и 4-6 месяцы после первой дозы. • Может быть назначено эмпирическое противомикробное лечение хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ Рекомендуемая схема Цефтриаксон 125 мг в/м однократно плюс Метронидазол 2 г пероральпо однократно плюс Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе или Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней Примечание. Для пациентов, нуждающихся в альтернативных схемах, см. соответствующие разделы данного руководства, посвященные определенным инфекционным агенгам. Эффективность этих схем для предотвращения гонореи, БВ или хламидиоза после изнасилования не изучалась. Врач может проконсультировать пациента относительно возможной пользы, а также, возможной токсичности рекомендуемых препаратов, поскольку не исключены побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Можно назначить также противорвотные препараты, если проводится профилактическое лечение, особенно в случае необходимости срочной контрацепции. Другие замечания по ведению пациентов При первичном обследовании и, если показано, при последующем наблюдении, пациенты должны быть проконсультированы относительно следующих вопросов: • Симптомы ЗППП и необходимость немедленного обследования при их обнаружении, и • Отказ от половых контактов до тех пор, пока не закончится курс профилактического лечения. Риск приобретения ВИЧ-инфекции Несмотря на то, что было сообщено о случаях сероконверсии ВИЧ-антител у лиц, в отношении которых был известен только один фактор риска - изнасилование, в большинстве случаев риск заражения ВИЧ во время изнасилования низкий. В среднем, частота передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-инфицированного человека при единичном половом контакте зависит от множества факторов и, при определенных обстоятельствах, может быть высокой. Эти факторы могут включать вид сексуального контакта (оральный, вагинальный, анальный); наличие или отсутствие оральной, вагинальной или анальной травмы (включая кровотечение), места эякуляции и количество вирусов в эякуляте, наличие у жертвы или насильника ЗППП или поражений в области гениталий. У детей риск заражения может быть выше, так как у них чаще бывают неоднократные эпизоды насилия, сопровождающиеся травмированием слизистых оболочек (см. Сексуальное насилие в отношении детей). При определенных обстоятельствах, вероятность заражения ВИЧ-инфекцией может быть снижена путем терапии противоретровирусными препаратами. Профилактика ВИЧ зидовудином (ЗДВ) после контакта способствует снижению риска ВИЧ-инфекции, как было показано в небольших исследованиях у медработников, у которых был чрескожный контакт с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов. Еще пока не известно, можно ли эти выявленные данные использовать применительно к другим ситуациям передачи ВИЧ, включая изнасилование. Хотя нельзя дать определенные рекомендации по проведению противоретровирусной терапии после сексуального контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, назначение такого лечения необходимо рассмотреть в случае высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией в результате изнасилования. Врач при назначении противоретровирусной терапии должен учитывать вероятность заражения, а также преимущества проведения терапии и возможные побочные реакции, а также время, прошедшее после изнасилования до момента начала лечения. Во многих случаях изнасилования бывает невозможно своевременно определить ВИЧ-статус лица, совершившего изнасилование. Решение о ее проведении может зависеть от местных данных эпидемиологии ВИЧ/СПИДа, характера изнасилования, доступной информации о степени риска ВИЧ в поведении у лица, совершившего насилие (употребление инъекционных наркотиков или крэка, рискованное сексуальное поведение). Если ВИЧ-статус лица, совершившго изнасилование, неизвестен, то факторами, определяющими повышенную степень риска передачи ВИЧ являются: а) оральный, вагинальный или анальный половой контакт, б) эякуляция на слизистые оболочки, в) участие в изнасиловании нескольких лиц, г) наличие поражений на слизистых оболочках жертвы или насильника, д) другие характеристики акта насилия, жертвы или насильника. Если пациенту предложена противоретровирусная профилактика, то ему надо предоставить информацию о: а) неизвестной эффективности и известной токсичности противоретровирусных препаратов, б) необходимости тщательного наблюдения, в) важности строгого соблюдения режима лечения, г) необходимости немедленного начала лечения для достижения максимальной эффективности (как можно быстрее и до 72 час после изнасилования). Врач также должен подчеркнуть, что хотя данных немного, но предупредительная противоретровирусная терапия хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, а тяжелые реакции возникают редко. Медработники, осматривающие лиц, подвергшихся сексуальному насилию, должны разработать в соответствии с Федеральными законами и при участии специалистов в ЗППП алгоритм и протоколы, определяющие риск заражения ВИЧ и ведение пациентов. Клинические рекомендации должны быть внедрены в соответствии со следующими руководствами [107,108]. Если рассматривается назначение профилактического лечения ВИЧ-инфекции, необходима консультация специалиста по ВИЧ-инфекции. Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфекцией взрослых и подростков, подвергшихся сексуальному насилию, произошедшему не более 72 час назад: • Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфекции и определить риск ВИЧ-инфекции у насильника. • Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции. • Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции при возможном проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции. • Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику включая токсичность и неизвестную эффективность. • Если пациент согласен на противоретровирусную терапию [107], снабдить необходимым количеством медикаментов до следующего визита; через 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств. • Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |