СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ И ЗППП

ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ

Рекомендации, содержащиеся в данном руководстве, ограничиваются только выявлением и лечением инфек­ций, передаваемых половым путем, а также состояний, которые обычно наблюдаются при ведении случаев этих инфекций. Освещение вопросов регистрации получен­ных данных и получение образцов, предназначенных для судебной экспертизы, ведение случаев потенциаль­ной беременности, а также психической и физической травмы не входит в задачи данного руководства. Обсле­дование жертв сексуального насилия должно проводить­ся опытным врачом, который должен избегать дальней­шего травмирования пациента. Решение взять для ис­следования образцы материала (из половых opганов или другие) принимаются на индивидуальной основе. В каж­дом учреждении, где обследуются жертвы сексуально­го насилия, должен быть отработан механизм дальней­шего наблюдения (включая своевременную оценку ре­зультатов исследований) за проведением лечения, воз­никновением побочных реакций при назначении тера­певтических или профилактических схем препаратов. Законы в 50 штатах строго ограничивают использова­ние сексуального анамнеза в качестве улик, включая ЗППП в прошлом, как попытки разрушить доверие к свидетельским показаниям жертвы изнасилования. Пре­имущество улик над любыми аспектами осмотра и ле­чения поддерживается в большинстве штатов. В неко­торых исключительных случаях диагноз ЗППП может обнаружиться позже, а жертва и врач могут по этой при­чине отложить обследование. Однако сбор образцов при первом обследовании для лабораторного подтвержде­ния ЗППП дает возможность жертве и врачу отсрочить эмпирическое профилактическое противомикробное лечение. Среди взрослых сексуально активных лиц идентификация ЗППП имеет большее значение для про­ведения лечения и психологической реабилитации, чем для осуществления юридических санкций, так как ин­фекция могла быть приобретена до насилия.

Трихомониаз, хламидиоз, гонорея и БВ наиболее часто диагностируются у женщин после изнасилования. Так как распространенность этих инфекций достаточ­но высока среди сексуально активных женщин, то их выявление после изнасилования не всегда означает, что заражение произошло в результате изнасилования. Об­следование после изнасилования является возможнос­тью обнаружить или предупредить ЗППП независимо от того, явилось ли оно следствием насилия. Хламидийная и гонококковая инфекция требуют особого внимания, так как могут вызывать восходящую инфекцию. Кроме того, существует возможность инфицирования ВГВ, что может быть предотвращено проведением вак­цинации после изнасилования. Женщины репродуктив­ного возраста должны быть обследованы на беремен­ность по показаниям.

Обследование на заболевания, передаваемые половым путем Первичное обследование

Первичное обследование должно включать следую­щие процедуры:

• Культуральное исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis образцов, собранных со всех мест, где произошла пенетрация или была попыт­ка пенетрации.

• Утвержденные FDA тесты АНК, которые служат приемлемой заменой культурального исследова­ния. Амплифкационные тесты обладают преиму­ществами благодаря высокой чувствительности. При использовании этих тестов положительный результат исследования должен быть подтвержден с помощью второго теста. Подтверждающие амплификационные тесты, утвержденные FDA, дол­жны быть основаны на последовательности осно­ваний, отличной от таковой первого теста. ИФА и ПИФ не рекомендуются, т.к. при использовании этих тестов часто получают ложноотрицательные, а иногда ложноположительные результаты.

• Получение нативного препарата и культуральное исследование на Т. vaginalis. Если имеются вла­галищные выделения или неприятный запах или зуд, нативный препарат необходимо таюке иссле­довать на признаки БВ или кандидоза.

• Собранные образцы сыворотки должны быть сохранены для дальнейших исследований, если при последующем наблюдении обнаружены по­ложительные результаты серологических тестов (см. Последующее обследование через 12 недель после изнасилования).

Последущие обследования

Хотя очень часто для лица, подвергшегося изнасило­ванию, достаточно трудно бывает обратиться с жалобами в течение нескольких недель после изнасилования, такое обследование является существенно важным, так как дает возможность а) для выявления инфицирования 3ППП, во время или после изнасилования; б) для проведения им­мунизации от гепагита В, если показано: и в) полного кон­сультирования и лечения других ЗППП.

Необходимо повторить обследование на инфекции, передаваемые половым путем, через 1-2 недели после изнасилования. Поскольку попавшие при изнасилова­нии в организм инфекционные агенты могут не размно­житься в достаточном количестве для получения поло­жительных результатов лабораторных тестов при пер­вичном обследовании, то при следующем визите сле­дует повторить культуральное исследование, исследо­вание нативного препарата, и другие тесты, если толь­ко не было проведено профилактического лечения. Пос­ле лечения обследование проводится только в том слу­чае, если у пациента есть жалобы. Если лечение не про­водилось, то через неделю после первичного обследо­вания пациент должен придти для того, чтобы при по­ложительных результатах получить соответствующее лечение. Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 недели после изнасилования, если первоначальные тесты были отрицательными, так как существует веро­ятность заражения этими инфекциями (см. раздел Риск заражения ВИЧ-инфекцией)

Профилактика

Многие специалисты рекомендуют в рутинном по­рядке проводить профилактическое лечение после из­насилования, т.к. дальнейшее наблюдение за пациента­ми, которые были изнасилованы, может быть затрудне­но, и лечение или профилактика могут застраховать пациента от возможного развития инфекции. Следую­щие меры профилактики направлены против наиболее распространенных микроорганизмов:

• Вакцинация против гепатита В, проведенная пос­ле изнасилования, (без применения ИГГВ) дол­жна обеспечить адекватную защиту от заболева­ния ГВ. Вакцинация от гепатита В должна быть проведена жертвам изнасилования во время их первого обследования, если они не были вакци­нированы ранее. Последующие дозы вакцины должны быть назначены на 1-2 и 4-6 месяцы пос­ле первой дозы.

• Может быть назначено эмпирическое противомикробное лечение хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ

Рекомендуемая схема

Цефтриаксон 125 мг в/м однократно

плюс

Метронидазол 2 г пероральпо однократно

плюс

Азитромицин 1 г перорально в однократной дозе

или

Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней

Примечание. Для пациентов, нуждающихся в аль­тернативных схемах, см. соответствующие разделы дан­ного руководства, посвященные определенным инфек­ционным агенгам. Эффективность этих схем для пре­дотвращения гонореи, БВ или хламидиоза после изна­силования не изучалась. Врач может проконсультиро­вать пациента относительно возможной пользы, а так­же, возможной токсичности рекомендуемых препара­тов, поскольку не исключены побочные эффекты со сто­роны желудочно-кишечного тракта. Можно назначить также противорвотные препараты, если проводится про­филактическое лечение, особенно в случае необходи­мости срочной контрацепции.

Другие замечания по ведению пациентов

При первичном обследовании и, если показано, при последующем наблюдении, пациенты должны быть про­консультированы относительно следующих вопросов:

• Симптомы ЗППП и необходимость немедленно­го обследования при их обнаружении, и

• Отказ от половых контактов до тех пор, пока не закончится курс профилактического лечения.

Риск приобретения ВИЧ-инфекции

Несмотря на то, что было сообщено о случаях сероконверсии ВИЧ-антител у лиц, в отношении которых был известен только один фактор риска - изнасилова­ние, в большинстве случаев риск заражения ВИЧ во время изнасилования низкий. В среднем, частота пере­дачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-инфицированного челове­ка при единичном половом контакте зависит от множе­ства факторов и, при определенных обстоятельствах, может быть высокой. Эти факторы могут включать вид сексуального контакта (оральный, вагинальный, аналь­ный); наличие или отсутствие оральной, вагинальной или анальной травмы (включая кровотечение), места эякуляции и количество вирусов в эякуляте, наличие у жертвы или насильника ЗППП или поражений в облас­ти гениталий. У детей риск заражения может быть выше, так как у них чаще бывают неоднократные эпизоды на­силия, сопровождающиеся травмированием слизистых оболочек (см. Сексуальное насилие в отношении детей).

При определенных обстоятельствах, вероятность заражения ВИЧ-инфекцией может быть снижена путем терапии противоретровирусными препаратами. Профи­лактика ВИЧ зидовудином (ЗДВ) после контакта спо­собствует снижению риска ВИЧ-инфекции, как было по­казано в небольших исследованиях у медработников, у которых был чрескожный контакт с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов. Еще пока не известно, можно ли эти выявленные данные использовать применительно к другим ситуациям передачи ВИЧ, включая изнаси­лование. Хотя нельзя дать определенные рекомендации по проведению противоретровирусной терапии после сексуального контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, назначение такого лечения необходимо рассмотреть в случае высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией в результате изнасилования.

Врач при назначении противоретровирусной тера­пии должен учитывать вероятность заражения, а также преимущества проведения терапии и возможные побоч­ные реакции, а также время, прошедшее после изнаси­лования до момента начала лечения. Во многих случа­ях изнасилования бывает невозможно своевременно оп­ределить ВИЧ-статус лица, совершившего изнасилова­ние. Решение о ее проведении может зависеть от мест­ных данных эпидемиологии ВИЧ/СПИДа, характера из­насилования, доступной информации о степени риска ВИЧ в поведении у лица, совершившего насилие (упот­ребление инъекционных наркотиков или крэка, риско­ванное сексуальное поведение). Если ВИЧ-статус лица, совершившго изнасилование, неизвестен, то фактора­ми, определяющими повышенную степень риска пере­дачи ВИЧ являются: а) оральный, вагинальный или анальный половой контакт, б) эякуляция на слизистые оболочки, в) участие в изнасиловании нескольких лиц, г) наличие поражений на слизистых оболочках жертвы или насильника, д) другие характеристики акта наси­лия, жертвы или насильника. Если пациенту предложе­на противоретровирусная профилактика, то ему надо предоставить информацию о: а) неизвестной эффектив­ности и известной токсичности противоретровирусных препаратов, б) необходимости тщательного наблюдения, в) важности строгого соблюдения режима лечения, г) необходимости немедленного начала лечения для дос­тижения максимальной эффективности (как можно бы­стрее и до 72 час после изнасилования). Врач также дол­жен подчеркнуть, что хотя данных немного, но предуп­редительная противоретровирусная терапия хорошо пе­реносится как взрослыми, так и детьми, а тяжелые ре­акции возникают редко. Медработники, осматривающие лиц, подвергшихся сексуальному насилию, должны раз­работать в соответствии с Федеральными законами и при участии специалистов в ЗППП алгоритм и прото­колы, определяющие риск заражения ВИЧ и ведение па­циентов. Клинические рекомендации должны быть вне­дрены в соответствии со следующими руководствами [107,108]. Если рассматривается назначение профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции, необходима консуль­тация специалиста по ВИЧ-инфекции.

Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфек­цией взрослых и подростков, подвергшихся сексуально­му насилию, произошедшему не более 72 час назад:

• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.

• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.

• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции при возможном проведении профилак­тического лечения ВИЧ-инфекции.

• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику включая токсичность и неизвестную эффективность.

• Если пациент согласен на противоретровирусную терапию [107], снабдить необходимым количе­ством медикаментов до следующего визита; че­рез 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.

• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

Содержание