Таблица 3

Инфекции, передаваемые половым , утем (ИППП), или ассоциирующиеся с половым путем передачи (АИ) у младенцев и детей препубертатного возраста, указывающие на изнасилование и подлежащие регистрации.

Подтвепжденные ИППП/АИ	Доказательства сексуального насилия	Действия
Гонорея*	диагностические	регистрация#
Сифилис*	диагностические	регистрация#
ВИЧ**	диагностические	регнстрацня#
Chlamydia trachomatis *	диагностические	рeгистрация#
Trichomonas vaginalis	высокая вероятность	рeгистрация#
Condylomata acuminata*	вероятность	регистрация#
Генитальный герпес*	вероятность	регистрация!
Бактериальный вагиноз	нет доказательств	медицинское наблюдение

Источник: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999; 103:186-91

* Если заражение не перинаталыное;

** если заражение не перинатальное или после гемотрансфузии;

!если юлько эго не аутоинокуляция;

#регистрация и подача сведений в соответствующие органтации.

Общее правило, что ЗППП, приобретенные после неонатальное о периода, являются доказательством сек­суального насилия, имеет исключения. Например, рек­тальная или генитальная инфекция, вызванная С. trachomatis, может бьпь приобретена перинатально и, в некоторых случаях, продолжаться 2-3 года. Генитальные бородавки у детей могут быть выявлены как у де­тей после сексуального насилия, так и у детей не под­вергшихся ему. Бактериальный вагиноз может быть ди­агностирован у детей, подвергшихся сексуальному на­силию, но его выявление не доказывает факт насилия. Большинство случаев гепатита В у детей обусловлено бытовым путем заражения от лиц с хроническим гепа­титом В.

Возможность сексуального насилия должна быть рассмотрена, если не выявлено ни одною очевидного фактора риска инфицирования. Если единственным до­казательством изнасилования является выделение микроорганизмов или наличие антител к возбудителям ЗППП, то результаты исследований нуждаются в под­тверждении и осторожной интерпретации.

Обследование на инфекции, передаваемые половым путем

Обследование детей, перенесших изнасилование или сексуальные домогательства, должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Взятие мате­риала для исследования из влагалища должно прово­диться опытным врачом, необходимо избегать нанесе­ния психологической и физической травмы. Решение по поводу обследования ребенка на ЗППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. К ситуаци­ям, сопровождающимся высоким риском инфицирова­ния возбудителями ЗППП и являющимся обязательны­ми показаниями для проведения тестирования, относят­ся следующие:

• У ребенка имеются или имелись признаки ЗППП или инфекция, которая может передаваться по­ловым путем, даже если нет подозрения на сек­суальное насилие. К признакам, ассоциирован­ным с подтвержденным ЗППП, относятся влага­лищные выделения или боль, зуд в области гени­талий или запах, симптомы уретрита и генитальные язвы или поражения [112].

• Известно, что предполагаемый человек, совер­шивший изнасилование, болен ЗППП или имеет высокий риск ЗППП (множество партнеров. ЗППП в анамнезе).

• Брат, сестра или другие дети или взрослые в се­мье или ближайшем окружении ребенка имеют ЗППП [113].

• Высокий уровень заболеваемости ЗППП в сообществе.

• Имеются признаки оральной, генитальной или анальной пенетрации или эякуляции.

Если у ребенка есть симптомы, признаки или доказательства наличия инфекции, которая может быть пе­редана половым путем, он должен быть обследован на другие распространенные ЗППП до начала лечения. Из-за юридических и психологических последствий ложноположительных результатов для диагностики долж­ны применяться только тесты с высокой специфичнос­тью. Положительным моментом для ребенка является то, что при достоверных диагностических тестах мож­но отложить предварительное лечение до получения результатов исследования. Обследование и получение образцов должен проводить медицинский работник, который имеет специальную подготовку и опыт прове­дения подобных исследований у изнасилованных детей.

Схема обследования зависит от истории сексуаль­ного насилия. Если это произошло недавно, концентра­ция инфекционных агентов может быть недостаточной для получения положительных результатов. При пос­ледующем визите через 2 недели необходимо повтор­ное обследование ребенка и получение дополнительных образцов. Еще один визит, во время которого берутся образцы сыворотки, необходим примерно через 12 не­дель; этого времени достаточно для образования анти­тел. Можно ограничиться одним обследованием, если ребенок подвергался насилию в течение продолжитель­ного периода времени или последний, подозрительный в отношении насилия эпизод, произошел за некоторое время до медицинского обследования.

Ниже приводятся общие рекомендации по проведе­нию обследования. Время и способ дальнейших кон­тактов с пациентом определяются индивидуально с тем, чтобы минимизировать возможность психологической травмы и социальной стигмы. Последующее наблюде­ние может быть проведено более квалифицированно, если в нем будут участвовать представители судебных органов и работники служб по защите детей.

Первоначальное обследование и обследование через 2 недели

Первоначальное обследование и, если необходимо, обследование через 2 недели должно быть проведено следующим образом:

• Осмотр, генитальной, перианальной и оральной областей на наличие генитальных выделений, запаха, кровотечения, раздражения, бородавок и язвенных поражений. Клинические проявления некоторых ЗППП различны у детей и взрослых. Например, у детей типичные пузырьковые высы­пания могут отсутствовать при генитальном герпесе. Поскольку эта инфекция может указывать на сексуальное насилие, необходимо взять образцы из всех пузырьковых или язвенных поражений ге­нитальной или перианальной области, подозри­тельных на генитальный герпес, и послать в лабо­раторию для выделения культуры ВПГ.

• Взятие образцов для выделения культуры N. gonorrhoeae из глотки и ануса (у мальчиков и де­вочек), влагалища у девочек, уретры у мальчиков. Не рекомендуется получение образцов из шейки матки у девочек в предпубертатном возрасте. У мальчиков при наличии выделений из уретры вме­сто образца, полученного с помощью внугриуретрального тампона, можно использовать образцы выделений. Для выделения N. gonorrhoeae должны быть использованы только стандартные среды для культивирования. Все полученные изоляты N. gonorrhoeae должны быть идентифицированы, по крайней мере, двумя методами, основанными на различных принципах (например, биохимичес­кий, серологический или выявление ДНК возбу­дителя). Изоляты следует сохранять, так как мо­гут потребоваться дополнительные или повтор­ные тесты. Окраска по Граму не должна приме­няться для диагностики или исключения гонореи у детей препубертатного возраста.

• Культуральное исследование на С. trachomatis образцов, полученных из ануса (у мальчиков и девочек) и влагалища у девочек. Есть данные о том, что вероятность выделения хламидий из уретры у мальчиков предпубертатного возраста слишком низкая, поэтому образец из уретры не­обходимо получить, если имеются выделения. Получение образцов из глотки для исследования на С. trachomatis не рекомендуется ни у мальчи­ков, ни у девочек, поскольку хламидий редко об­наруживаются в этой области. У детей существу­ет вероятность персистенции инфекции, приоб­ретенной в перинатальном периоде, причем сис­темы для культивирования, которые используют­ся в некоторых лабораториях, не позволяют от­личить С. trachomatis от С. pneumoniae. Для вы­деления С. trachomatis необходимо использовать только стандартные системы для культивирова­ния. Все полученные изоляты С. trachomatis дол­жны быть подтверждены микроскопической идентификацией включений, с помощью моноклональных антител к С. trachomatis; ИФА не является приемлемым подтверждающим мето­дом. Изоляты должны быть сохранены. Некультуральные тесты на хламидии (ИФА, ПИФ и неаплификационные ДНК-методы) недостаточно специфичны для того, чтобы их можно было ис­пользовать для диагностики в ситуациях возмож­ного насилия в отношении детей. Накоплено не­достаточно данных для оценки возможностей амплификационных ДНК-тестов при диагности­ке у детей, которые могли быть изнасилованы, но эти тесты могут быть альтернативой в ситуа­циях, когда нет возможности провести культуральную диагностику хламидиоза. Подтверждающие тесты должны включать другую тест-систему, основанную на амплификации нуклеиновых кислот.

• Культуральное исследование и исследование нативного препарата, полученного с помощью вла­галищного тампона, на Т. vaginalis и БВ.

• Полученные образцы сыворотки должны быть тестированы немедленно, сохранены для даль­нейшего анализа, который может потребоваться, и сравнения с результатами последующих серо­логических гестов. Сыворотку необходимо сра­зу же исследовать на наличие антител к агентам, передаваемым половым путем (T.pallidum, ВИЧ, HbsAg вируса гепатита В). Серологические ис­следования следует проводить с учетом ситуации в каждом конкретном случае (см. Обследование через 12 недель после изнасилования). Имеются сообщения о выявлении антител к ВИЧ у детей, у которых сексуатьное насилие было единственным фактором риска инфицирования. Серологические реакции на ВИЧ у изнасилованных детей необходимо проводить зависимости от вероятности инфицирования лица (лиц), совершившего насилие. Нет данных об эффективности или безопасности профилактики у детей или взрослых, проводимой после изнасилования. Од­нако противоретровирусная терапия хорошо переносит­ся как детьми, так и взрослыми, инфицированными или не инфицированными ВИЧ, у детей, получающиех та­кое лечение, риск развития побочных реакций минима­лен, так как продолжительность приема профилактичес­кого курса короткая [30,114]. В тех случаях, когда ребе­нок освидетельствуется в течение 72 часов после изнасиловния, а у насильника риск ВИЧ-инфекции суще­ствует, и если соблюдение режима лечения весьма ве­роятно, необходимо взвесить преимущества проведения лечения и его возможные побочные эффекты. Противоретровирусную терапию нужно проводить после консультации со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей.

Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфекцией детей, подвергшихся сексуальному насилию, произошедшему не более 72 час назад

• Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфек­ции и определить риск ВИЧ-инфекции у насиль­ника.

• Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции.

• Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей при возможном проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции.

• Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику с родителями (или лицами, опекающими ребенка), включая токсич­ность и неизвестную эффективность.

• Если родители (или лица, опекающие ребенка) согласны на противоретровирусную терапию [29,114], снабдить необходимым количеством ме­дикаментов до следующего визита; через 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств.

• Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев.

Обследование через 12 недель после изнасилования

В тех случаях, когда есть опасения заражения сифи­лисом, ВИЧ-инфекцией или гепатитом В, а первоначаль­но сделанные тесты отрицательные, рекомендуется про­вести повторное обследование через 12 недель после возможного сексуального насилия, так как к этому вре­мени в крови могут появиться антитела.

Распространенность этих инфекций значительно варьирует в различных сообществах и от этого зависит степень риска наличия этой инфекции у насильника. Кроме того, результаты на HBsAg следует интерпрети­ровать с осторожностью, поскольку вирус гепатита В может передаваться как половым, так и не половым путем. Выбор теста необходимо проводить в зависимо­сти от каждого конкретного случая.

Профилактическое лечение

Имеется мало данных по определению риска зара­жения ЗППП детей в результате изнасилования. Не ре­комендуется широкое проведение профилактического лечения изнасилованных детей, поскольку: а) заболева­емость ЗППП в результате изнасилования низкая, б) риск развития восходящей инфекции у девочек ниже, чем у подростков или взрослых женщин и в) обычно достаточно регулярного наблюдения. Однако, некото­рые дети или их родители и лица, ухаживающие за деть­ми, могут проявлять повышенную обеспокоенность в отношении ЗППП даже если, по мнению медицинского работника, риск минимален. Учитывая это обстоятель­ство, в некоторых медицинских учреждениях считает­ся возможным проведение в этих случаях профилакти­ческого лечения после того, как будет взят материал для исследования с помощью надежных тестов.

Извещение

Во всех штатах США существуют закон, по которо­му необходимо посылать извещения о всех случаях из­насилования детей. В каждом штате требования о реги­страции могут несколько отличаться, однако, как пра­вило, при достаточно веских подозрениях на изнасило­вание необходимо извещать об этом соответствующие службы. Медицинским работниками необходимо под­держивать тесные контакты с местными органами по защите детей и знать правила регистрации случаев из­насилования.

Содержание