![]() |
|
|
Сексуальное насилие в отношении детей
Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, ограничены выявлением и лечением ЗППП. Вопросы психологической помощи и правовых аспектов случаев изнасилования или совращения детей очень важны, но не являются цепью данного руководства. Выявление возбудителей ЗППП у детей после периода новорожденности указывает на сексуальное насилие. Значение идентификации возбудителя ЗППП у этих детей различно в зависимости от патогена. Гонорея, приобретенная после рождения, сифилис и ВИЧ-инфекция, приобретенная не после переливания крови или не перинатально, указывают на сексуальное насилие. Подозрение на сексуальное насилие возникает также при выявлении генитального герпеса. Обследование детей, которые возможно заражены ЗППП, на факт сексуального насилия должно проводиться согласно рекомендациям клиницистами, имеющими опыт во всех аспектах установления факта насилия и изнасилования [109-111]. Социальная значимость каждого ЗППП и рекомендуемые действия относительно установления факта насилия различны (табл. 3). Во всех случаях выявления ЗППП у ребенка, нужно оценивать возможность сексуального насилия, включая тестирование на другие ЗППП [109,110].
Таблица 3 Инфекции, передаваемые половым , утем (ИППП), или ассоциирующиеся с половым путем передачи (АИ) у младенцев и детей препубертатного возраста, указывающие на изнасилование и подлежащие регистрации.
Источник: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999; 103:186-91 * Если заражение не перинаталыное; ** если заражение не перинатальное или после гемотрансфузии; !если юлько эго не аутоинокуляция; #регистрация и подача сведений в соответствующие органтации. Общее правило, что ЗППП, приобретенные после неонатальное о периода, являются доказательством сексуального насилия, имеет исключения. Например, ректальная или генитальная инфекция, вызванная С. trachomatis, может бьпь приобретена перинатально и, в некоторых случаях, продолжаться 2-3 года. Генитальные бородавки у детей могут быть выявлены как у детей после сексуального насилия, так и у детей не подвергшихся ему. Бактериальный вагиноз может быть диагностирован у детей, подвергшихся сексуальному насилию, но его выявление не доказывает факт насилия. Большинство случаев гепатита В у детей обусловлено бытовым путем заражения от лиц с хроническим гепатитом В. Возможность сексуального насилия должна быть рассмотрена, если не выявлено ни одною очевидного фактора риска инфицирования. Если единственным доказательством изнасилования является выделение микроорганизмов или наличие антител к возбудителям ЗППП, то результаты исследований нуждаются в подтверждении и осторожной интерпретации. Обследование на инфекции, передаваемые половым путем Обследование детей, перенесших изнасилование или сексуальные домогательства, должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Взятие материала для исследования из влагалища должно проводиться опытным врачом, необходимо избегать нанесения психологической и физической травмы. Решение по поводу обследования ребенка на ЗППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. К ситуациям, сопровождающимся высоким риском инфицирования возбудителями ЗППП и являющимся обязательными показаниями для проведения тестирования, относятся следующие: • У ребенка имеются или имелись признаки ЗППП или инфекция, которая может передаваться половым путем, даже если нет подозрения на сексуальное насилие. К признакам, ассоциированным с подтвержденным ЗППП, относятся влагалищные выделения или боль, зуд в области гениталий или запах, симптомы уретрита и генитальные язвы или поражения [112]. • Известно, что предполагаемый человек, совершивший изнасилование, болен ЗППП или имеет высокий риск ЗППП (множество партнеров. ЗППП в анамнезе). • Брат, сестра или другие дети или взрослые в семье или ближайшем окружении ребенка имеют ЗППП [113]. • Высокий уровень заболеваемости ЗППП в сообществе. • Имеются признаки оральной, генитальной или анальной пенетрации или эякуляции. Если у ребенка есть симптомы, признаки или доказательства наличия инфекции, которая может быть передана половым путем, он должен быть обследован на другие распространенные ЗППП до начала лечения. Из-за юридических и психологических последствий ложноположительных результатов для диагностики должны применяться только тесты с высокой специфичностью. Положительным моментом для ребенка является то, что при достоверных диагностических тестах можно отложить предварительное лечение до получения результатов исследования. Обследование и получение образцов должен проводить медицинский работник, который имеет специальную подготовку и опыт проведения подобных исследований у изнасилованных детей. Схема обследования зависит от истории сексуального насилия. Если это произошло недавно, концентрация инфекционных агентов может быть недостаточной для получения положительных результатов. При последующем визите через 2 недели необходимо повторное обследование ребенка и получение дополнительных образцов. Еще один визит, во время которого берутся образцы сыворотки, необходим примерно через 12 недель; этого времени достаточно для образования антител. Можно ограничиться одним обследованием, если ребенок подвергался насилию в течение продолжительного периода времени или последний, подозрительный в отношении насилия эпизод, произошел за некоторое время до медицинского обследования. Ниже приводятся общие рекомендации по проведению обследования. Время и способ дальнейших контактов с пациентом определяются индивидуально с тем, чтобы минимизировать возможность психологической травмы и социальной стигмы. Последующее наблюдение может быть проведено более квалифицированно, если в нем будут участвовать представители судебных органов и работники служб по защите детей. Первоначальное обследование и обследование через 2 недели Первоначальное обследование и, если необходимо, обследование через 2 недели должно быть проведено следующим образом: • Осмотр, генитальной, перианальной и оральной областей на наличие генитальных выделений, запаха, кровотечения, раздражения, бородавок и язвенных поражений. Клинические проявления некоторых ЗППП различны у детей и взрослых. Например, у детей типичные пузырьковые высыпания могут отсутствовать при генитальном герпесе. Поскольку эта инфекция может указывать на сексуальное насилие, необходимо взять образцы из всех пузырьковых или язвенных поражений генитальной или перианальной области, подозрительных на генитальный герпес, и послать в лабораторию для выделения культуры ВПГ. • Взятие образцов для выделения культуры N. gonorrhoeae из глотки и ануса (у мальчиков и девочек), влагалища у девочек, уретры у мальчиков. Не рекомендуется получение образцов из шейки матки у девочек в предпубертатном возрасте. У мальчиков при наличии выделений из уретры вместо образца, полученного с помощью внугриуретрального тампона, можно использовать образцы выделений. Для выделения N. gonorrhoeae должны быть использованы только стандартные среды для культивирования. Все полученные изоляты N. gonorrhoeae должны быть идентифицированы, по крайней мере, двумя методами, основанными на различных принципах (например, биохимический, серологический или выявление ДНК возбудителя). Изоляты следует сохранять, так как могут потребоваться дополнительные или повторные тесты. Окраска по Граму не должна применяться для диагностики или исключения гонореи у детей препубертатного возраста. • Культуральное исследование на С. trachomatis образцов, полученных из ануса (у мальчиков и девочек) и влагалища у девочек. Есть данные о том, что вероятность выделения хламидий из уретры у мальчиков предпубертатного возраста слишком низкая, поэтому образец из уретры необходимо получить, если имеются выделения. Получение образцов из глотки для исследования на С. trachomatis не рекомендуется ни у мальчиков, ни у девочек, поскольку хламидий редко обнаруживаются в этой области. У детей существует вероятность персистенции инфекции, приобретенной в перинатальном периоде, причем системы для культивирования, которые используются в некоторых лабораториях, не позволяют отличить С. trachomatis от С. pneumoniae. Для выделения С. trachomatis необходимо использовать только стандартные системы для культивирования. Все полученные изоляты С. trachomatis должны быть подтверждены микроскопической идентификацией включений, с помощью моноклональных антител к С. trachomatis; ИФА не является приемлемым подтверждающим методом. Изоляты должны быть сохранены. Некультуральные тесты на хламидии (ИФА, ПИФ и неаплификационные ДНК-методы) недостаточно специфичны для того, чтобы их можно было использовать для диагностики в ситуациях возможного насилия в отношении детей. Накоплено недостаточно данных для оценки возможностей амплификационных ДНК-тестов при диагностике у детей, которые могли быть изнасилованы, но эти тесты могут быть альтернативой в ситуациях, когда нет возможности провести культуральную диагностику хламидиоза. Подтверждающие тесты должны включать другую тест-систему, основанную на амплификации нуклеиновых кислот. • Культуральное исследование и исследование нативного препарата, полученного с помощью влагалищного тампона, на Т. vaginalis и БВ. • Полученные образцы сыворотки должны быть тестированы немедленно, сохранены для дальнейшего анализа, который может потребоваться, и сравнения с результатами последующих серологических гестов. Сыворотку необходимо сразу же исследовать на наличие антител к агентам, передаваемым половым путем (T.pallidum, ВИЧ, HbsAg вируса гепатита В). Серологические исследования следует проводить с учетом ситуации в каждом конкретном случае (см. Обследование через 12 недель после изнасилования). Имеются сообщения о выявлении антител к ВИЧ у детей, у которых сексуатьное насилие было единственным фактором риска инфицирования. Серологические реакции на ВИЧ у изнасилованных детей необходимо проводить зависимости от вероятности инфицирования лица (лиц), совершившего насилие. Нет данных об эффективности или безопасности профилактики у детей или взрослых, проводимой после изнасилования. Однако противоретровирусная терапия хорошо переносится как детьми, так и взрослыми, инфицированными или не инфицированными ВИЧ, у детей, получающиех такое лечение, риск развития побочных реакций минимален, так как продолжительность приема профилактического курса короткая [30,114]. В тех случаях, когда ребенок освидетельствуется в течение 72 часов после изнасиловния, а у насильника риск ВИЧ-инфекции существует, и если соблюдение режима лечения весьма вероятно, необходимо взвесить преимущества проведения лечения и его возможные побочные эффекты. Противоретровирусную терапию нужно проводить после консультации со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей. Рекомендации по оценке риска заражения ВИЧ-инфекцией детей, подвергшихся сексуальному насилию, произошедшему не более 72 час назад • Оценить местную эпидемиологию ВИЧ-инфекции и определить риск ВИЧ-инфекции у насильника. • Оценить обстоятельства акта насилия, которые могут повлиять на риск передачи ВИЧ-инфекции. • Проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей при возможном проведении профилактического лечения ВИЧ-инфекции. • Если существует вероятность заражения жертвы насилия ВИЧ-инфекцией, обсудить противоретровирусную профилактику с родителями (или лицами, опекающими ребенка), включая токсичность и неизвестную эффективность. • Если родители (или лица, опекающие ребенка) согласны на противоретровирусную терапию [29,114], снабдить необходимым количеством медикаментов до следующего визита; через 3-7 дней осмотреть и оценить переносимость лекарств. • Провести тестирование на ВИЧ для выявления антител в первый визит, через 6 недель, 3 и 6 месяцев. Обследование через 12 недель после изнасилования В тех случаях, когда есть опасения заражения сифилисом, ВИЧ-инфекцией или гепатитом В, а первоначально сделанные тесты отрицательные, рекомендуется провести повторное обследование через 12 недель после возможного сексуального насилия, так как к этому времени в крови могут появиться антитела. Распространенность этих инфекций значительно варьирует в различных сообществах и от этого зависит степень риска наличия этой инфекции у насильника. Кроме того, результаты на HBsAg следует интерпретировать с осторожностью, поскольку вирус гепатита В может передаваться как половым, так и не половым путем. Выбор теста необходимо проводить в зависимости от каждого конкретного случая. Профилактическое лечениеИмеется мало данных по определению риска заражения ЗППП детей в результате изнасилования. Не рекомендуется широкое проведение профилактического лечения изнасилованных детей, поскольку: а) заболеваемость ЗППП в результате изнасилования низкая, б) риск развития восходящей инфекции у девочек ниже, чем у подростков или взрослых женщин и в) обычно достаточно регулярного наблюдения. Однако, некоторые дети или их родители и лица, ухаживающие за детьми, могут проявлять повышенную обеспокоенность в отношении ЗППП даже если, по мнению медицинского работника, риск минимален. Учитывая это обстоятельство, в некоторых медицинских учреждениях считается возможным проведение в этих случаях профилактического лечения после того, как будет взят материал для исследования с помощью надежных тестов. Извещение Во всех штатах США существуют закон, по которому необходимо посылать извещения о всех случаях изнасилования детей. В каждом штате требования о регистрации могут несколько отличаться, однако, как правило, при достаточно веских подозрениях на изнасилование необходимо извещать об этом соответствующие службы. Медицинским работниками необходимо поддерживать тесные контакты с местными органами по защите детей и знать правила регистрации случаев изнасилования. |
[каталог] [статьи] [доска объявлений] [обратная связь] |