НОРМАЛЬНАЯ ЖЕНСКАЯ СЕКСОЛОГИЯ
Некоторые вопросы теории
Анатомия и физиология женских половых органов
Некоторые вопросы физиологии половой жизни
Формы половой жизни. Развитие брака
Семья и проблемы сексуальной жизни
Интенсивность половой жизни
Эрогенные зоны Подготовительный период полового акта
Петтинг (неккинг)
Половой акт

ЖЕНСКАЯ СЕКСОПАТОЛОГИЯ
Половая холодность (фригидность)
Функциональный болевой (алгический) синдром
Вагинизм
Нимфомания
Мастурбация и онанизм у женщин
Прочие расстройства
Перверсии и перверситеты
Лечение сексуальных расстройств у женщин

Сексуальные нарушения в браке в большом проценте наблюдений бывают в тех случаях, когда оба или хотя бы один из супругов совершенно незнаком с основами половой гигиены и психогигиены. Когда говорят о гигиене половой жизни, то подразумевают главным образом ее физиологическую сторону. Сохранение и укрепление психического здоровья в связи с психологическими проблемами сексуальных взаимоотношений составляет содержание сексуальной психогигиены. Изучение психических факторов, приводящих к сексуальным дисгармониям, их устранение, создание здоровых основ половой жизни являются содержанием психопрофилактики дисгармоний. Одним из первых этой проблеме посвятил свою монографию В. К. Андреев (1899). Очень многие его положения актуальны и сейчас.

В настоящей главе мы вкратце дадим современное состояние этой проблемы.

Когда начинать половую жизнь

Цель брака, полового содружества женщины и мужчины, главным образом заключается в воспроизведении потомства, создании новой самостоятельной семьи. Значит, самое первое условие — зрелость обоих супругов для создания такой семьи.

Женщина может забеременеть, как только в ее яичниках начнется овуляция, т. е. с приходом первых менструаций (в некоторых редких случаях женское яйцо может быть оплодотворено уже при первой овуляции до прихода месячных).

В медицинской литературе время от времени встречаются описания раннего созревания и даже беременности у девочек. Наибольший материал крайне ранних менструаций на первых месяцах и даже первых неделях жизни собран в докторской диссертации С. С. Жихарева. Описаны случаи, когда девочки рождались уже с оволосением на лобке и под мышками и с сильно развитыми молочными железами.

Но даже регулярный цикл, способность забеременеть еще не говорят о том, что организм женщины готов к родам, хотя в редких случаях описаны роды и у девочек 8 — 9 лет. Для полного полового созревания важен не столько факт беременности и родов, сколько полное сознание значения половой жизни и функциональная полноценность организма молодой девушки, ее готовность к материнству.

А. V. Haller описал роды восьмилетней Анны Мументалер, менструировавшей со второго года жизни, забеременевшей и родившей 8-месячного ребенка. Она менструировала до 52 лет и умерла в 75-летнем возрасте.

Самой юной роженицей до 1939 года считалась 6-летняя Л. П., рожавшая в акушерско-гинекологической клинике Харьковского медицинского института. Случай описан профессором П. X. Хашинским.

Л. П., 6 лет. Родилась 4.X. 1924 года, доношенная (вес 3500 г), от молодых родителей — мать и отец 22 лет. Развивалась первые годы жизни правильно. На втором году стала говорить и бегать. Ничем не болела и к четвертому году жизни ничем не отличалась от сверстниц. К концу четвертого года постепенно появились вторичные половые признаки: оволосение на лобке и характерная округлость телесных форм, резко увеличились молочные железы. Начались менструации с четырехнедельными промежутками, по 3—4 дня, умеренные, с небольшими болями перед ними. В последний год перед беременностью менструировала каждые 2 месяца. Поступила в клинику 21. IV. 1931 года. Рост 126,5 см, вес 43,170 кг. Величина головы соответствует возрасту 15 лет. По росту соответствует 10 годам, по весу—15. Пикничка. Блондинка. Растительность на лобке по женскому типу оволосения, светлая, до 6 см длиной. Под мышками и на конечностях никакого оволосения. Размер таза: D. sp. — 22 см, D. сг. — 23 см, D. troch. — 25 см, Conj. est. — 16,5 см. Гимен цел, отверстие округлой формы, но свободно пропускает палец. При осмотре через лупу никаких следов повреждения не обнаружено. Влагалище укорочено, своды свободны, columane rugarum развиты слабо. Portio vaginalis цилиндрическо-конической формы, довольно большая, мягкая. Никаких выделений. Роды решено было вести консервативно. Ребенка доносила нормально. Не было никаких ни субъективных, ни объективных отклонений. Рожала 2. VII. 1931 года довольно болезненно. В родах пропало сердцебиение плода (предлежание пуповины). Диагональная конъюгата 10,5 см. Роды закончены перфорацией головки. Плод женского пола, весом 3000 г, длиной 50 см. Послеродовой период протекал гладко.

Ретроспективно мы можем высказать мнение о том, что, учитывая все аспекты ситуации, мы предпочли бы закончить роды кесаревым сечением (В. И. Здравомыслов).

В 1939 году в парижской La presse medical появились две заметки профессора Escomel из Лимы (Перу) о беременности еще более юной, пятилетней девочки. Лина Медина родилась 27 сентября 1933 года. С трех лет начала менструировать, а с четырех лет у нее появилась растительность на лобке. В начале апреля Лина была доставлена в Лимский госпиталь с объемистым тумором брюшной полости. Последние менструации 7,5 месяца тому назад. При обследовании было прослушано сердцебиение плода и констатирована беременность. 13 мая 1939 года доктор G. Lozada произвел операцию кесарева сечения и получил живого ребенка весом 2700 г.

Случаи таких ранних родов крайне редки не только потому, что чрезмерно ранняя половая жизнь наблюдается редко, но еще и потому, что первое время после начала менструаций у девочки часто бывает ановуляторный цикл и беременность обычно наступает через несколько лет после начала половой жизни.

Правильные менструации, наступившие у девушки, знаменуют собой начало периода полового созревания, нормального развития ее полового аппарата, но отнюдь, не указывают на возможность начала половой жизни и выполнения ее главной биологической функции — деторождения. Организм продолжает расти, развивается, формируется скелет, главным образом кости таза, размеры которого имеют решающее значение для правильного развития родов.

В нашей практике (В. И. Здравомыслов) самой юной роженице было 13 лет. Приведем это наблюдение.

Т. X., 13 лет, школьница. 13. XI. 1940 года на прием в женскую консультацию санитарка морга привела свою тринадцатилетнюю дочь, которая жаловалась на боли в пахах и увеличение живота. Девочка довольно крупная, с хорошо развитыми молочными железами, на вид ей можно дать не менее 15 лет. Менструирует с 11 лет, нерегулярно, срока последней менструации не помнит. При осмотре констатирована нормальная беременность сроком 32—33 недели. Наружная конъюгата 18,5 см. Девочка стала посещать занятия по физиопсихопрофилактической подготовке к родам. За месяц до родов была госпитализирована в отделение патологии беременности. Ребенка доносила хорошо. Родила благополучно, довольно быстро, девочку весом 3000 г. Послеродовой период протекал гладко.

Однако даже наступления полной анатомической зрелости еще не достаточно для создания семьи, образование которой накладывает на обоих супругов большие обязанности.

Такая социальная зрелость наступает лишь к 20—21 году, но в это время молодежь в основном еще продолжает учение и семейные заботы могут серьезно ее затормозить. Поэтому лучше создавать семью, когда учение закончено, по крайней мере одним из будущих супругов. На этой рекомендации сейчас сходится большинство как наших, так и зарубежных сексологов.

Многие юноши и девушки, особенно дети обеспеченных родителей, перекладывают материальные заботы своей семьи на плечи своих родных, что порождает черты иждивенчества, социальную пассивность. Большинство сексологов и социологов считают, что создавать семью нужно не ранее 22—25 лет для мужчины и 19—22 лет для женщины.

С другой стороны, нехороши и поздние браки. Брак для мужчины в 30—35 лет не сказывается отрицательно, за исключением того, что к этому времени большинство мужчин уже имели несколько случайных связей, а следовательно, подвергались опасности заражения венерическими болезнями.

Поздний же брак для женщины ведет к более поздним первым родам, что с физиологической точки зрения нежелательно. Для первых родов самое лучшее время — 20— 25 лет. К 30 годам ткани влагалища и промежности становятся менее эластичными и роды чаще имеют различные осложнения. Акушеры таких женщин уже называют «старыми первородящими».

В большинстве стран брачный возраст утверждается в законодательном порядке. В разных странах он колеблется в довольно большом диапазоне. Большую роль играют климатические условия, нравы, обычаи, социальные условия и отношение общества к воспитанию молодежи. Почти во всех странах брачный возраст для мужчин несколько выше, чем для женщин.

Во всех республиках СССР, в европейских социалистических странах и во Франции юноша может вступить в брак с 18 лет, в Англии, Испании и Италии — в 16, в Китае и ДРВ —в 20, в ФРГ —в 21 год. В США брачный возраст для мужчин в разных штатах колеблется от 15 до 21 года.

Для женщин во всех республиках СССР (кроме Украины и Узбекистана), в Болгарии, Венгрии, ГДР, Чехословакии, а также в Китае и ДРВ установлен 18-летний брачный возраст. На Украине и в Узбекистане, а также в Греции девушки выходят замуж по достижении 17 лет, в Англии, ФРГ и Румынии— 16, во Франции— 15, в Австрии и Италии—14, в Испании и ряде стран Центральной и Южной Америки — 12 лет. В США брачный возраст для женщин в различных штатах колеблется от 14 до 18 лет.

Приведенные возрастные цензы для вступающих в брак соответствуют приблизительно 1970—1971 годам. За последние же 5 лет усилиями женских организаций ООН в ряде стран были приняты новые законы, а минимальный возраст женщины, вступающей в брак, был повышен на 2—4 года. В отношении же мужского возраста на фоне общего повышения в ряде стран он снижен с 20—21 года до 18—19 лет (Австрия, ФРГ, Колумбия).

Изменения, внесенные с 1970 года в законы о минимальном возрасте вступления в брак

Страна	Предыдущие нормы		Последние нормы		Дата последнего закона
	женщины	мужчины	женщины	мужчины
Австрия	14	21	19	19	1973
Индия	15	18	18	21	1976
Индонезия *	15	18	16	19	1974
Иран	15	18	18	20	1974
Ирландия *	12	14	16	16	1974
Италия	14	16	18	18	1975
Колумбия	18	21	18	18	1974
Куба	—	—	16	18	1975
Малайзия **	—	—	18	18	1975
Непал	14	16	16	18	1975
Танзания	—	—	15	18	1974
Франция	15	18	18	18	1974
ФРГ	16	21	18	18	1975

* С согласия родителей, когда вступающим в брак нет 21 года.
** Исключая исповедующих ислам.

Согласно советскому законодательству, половая связь с девушкой, которой не исполнилось 16 лет, считается уголовным преступлением (ст. 119 УК РСФСР, ст. 105 УК Казахской ССР).

В начале 30-х годов, согласно нашей анкете (1325 женщин), начало половой (в основном брачной) жизни соответствовало 20,55 года. Как же обстоит дело сейчас?

Большое число молодых людей начинают половую жизнь до брака. Так, в 1966 году U. Sprafke (ГДР) опросил 254 юношей и девушек, не достигших 18-летнего возраста, об их интимной жизни. Картина получилась достаточно сложной: оказалось, что девушки начинают половую жизнь раньше юношей. У девушек средний возраст начала половой жизни в пределах 15,18 лет, у юношей— 15,87 лет. Более 50% девушек начали половую жизнь до 15 лет, тогда как среди юношей этот процент равнялся только 30. При этом оказалось, что способность к длительному партнерству тем меньше, чем раньше началась половая жизнь.

Очевидно, такие же сдвиги произошли не только в ГДР, но и во многих других странах. Мы все же настоятельно советуем молодежи по возможности воздерживаться от половой жизни до брачного возраста.

Гигиена половой жизни

С древних времен у многих народов женщина во время менструаций считалась «нечистой» и половые сношения в это время строго запрещались. По иудейским законам мужчина, имевший половое общение с менструирующей женщиной, предавался смерти вместе со своей «соучастницей». Согласно Талмуду, по закону Niddash-Ritus (Cohn М., Theilhaber Z. A., Krupnik В.) женщина считалась «нечистой» пять менструальных дней (независимо от продолжительности менструации) плюс еще 7 дней, т. е. в общей сложности 12 дней. Интересно, что эти 12 дней, на которые Niddash-Ritus в глубокой древности было наложено «табу», совпадают с эстрогенной фазой (стадия десквамации и пролиферации) менструального цикла.

J. Nathanson (1954) считает эту фазу особенно канцерогенно чувствительной и предполагает, что некоторое увеличение заболеваемостью раком шейки матки у жительниц Израиля за последние годы объясняется тем, что после опубликования работ Кнауса и Огино они стали не так строго соблюдать указанный ритуал.

Женщина считалась «нечистой» не только во время нормальных менструаций — «Niddash», но и во время кровянистых выделений вне менструации — «Saw» (Kremel Jonas). Для того чтобы полностью убедиться, что кровянистые выделения после менструации прекратились, существовали еще так называемые «белые дни», когда жена стелет чистое белье, чтобы любое кровяное пятнышко было видно. Талмуд дает даже подробное наставление, как отличить на белье пятно, выделенное из влагалища, от пятна, полученного при раздавливании клопа (Annales de Gyn., 1876, VI, p. 370).

После полного окончания ритуального срока женщина должна обязательно пройти омовение в особом водоеме емкостью 486 литров — микве (Krengel G.). Правила этого омовения строго соблюдались и регулировались особым регламентом, состоящим из 10 глав (Kohn J. P.).

Такое же омовение должна была проделать женщина и после родов. Это омовение как бы приравнивается к крещению у христиан, и дитя, родившееся от матери, не совершившей омовения, признавалось незаконным.

Менструирующая женщина считалась «нечистой» не только у евреев, но и у большинства других народов Азии. Так, Geinger в своей монографии по иранской культуре пишет, что по древнему закону Авеста (Avesta) женщина считалась «нечистой» на все время менструаций, которые ей разрешалось иметь от 3 до 9 дней. Если менструации затягивались дольше 9 дней, женщина наказывалась ударами плетей, проходила различные очистительные церемонии, а затем изолировалась в особое место, к которому люди не должны были приближаться ближе трех шагов. Эту же тему освещает в своей книге «Les Iranies». По закону Зороастра (Иран), если муж был близок с женой во время регул, он наказывался 200 ударами ремнем и платил большой денежный штраф.

P. Mantegazza в своей монографии «L'amour dans l'humanite» сообщает о том, что Коран запрещал мужчине не только коитус во время менструации и в течение восьми дней после нее, но даже прикосновение к женщине в это время от колен до пояса. Коран предписывал женщинам после каждой менструации «очистительные омовения» с головы до ног. Такое же «очищение» должна совершить и родильница немедленно после родов. С. П. Юшкевич так описывает этот обряд: «Обессиленная, еще кровоточащая женщина становится в большой медный таз, соседки поливают ее водой, и она моет тело, даже голову, чтобы «очиститься». Коран предписывал такое же омовение женщинам и мужчинам непосредственно после каждого полового акта. Со временем подмываться стали не сразу после коитуса, а утром, и многие стали обмывать только наружные половые органы.

Это бесспорно рациональное предписание имеет и свои отрицательные стороны:

1) юноши и девушки не решаются ходить в баню или принимать душ, чтобы старшее поколение не заподозрило их в половой жизни;
2) если мусульмане летом, особенно в жаркую погоду, еще купаются в водоемах, то зимою многие ограничиваются только этими «очистительными обмываниями».

Коран предписывал обмывание ануса или наружных половых органов после каждой дефекации или мочеиспускания. Для этой цели в каждом дворе на видном месте выставлялся небольшой кувшин — кумган, который всякий отправляющийся в уборную берет с собою, чтобы там же на месте совершить туалет. Это же подмывание проделывает и родильница, даже еще лежа в кровати.

По Krieger, в Китае менструирующие женщины должны были употреблять специальные бумажные прокладки, которые потом обязательно сжигались. В Японии запрещаются во время месячных половые сношения, вход в храм и молитвы. По решению Собора в Никее менструирующая женщина-христианка не имела права входить в церковь и причащаться.

В наши дни необходимость полового воздержания во время регул считается общеизвестной. Так, Menge в своем руководстве по гинекологии пишет: «Вряд ли заслуживает особого упоминания то, что по гигиеническим и эстетическим соображениям следует во время месячных воздерживаться от половых сношений».

В действительности же в этом отношении еще многое предстоит сделать, так как половые сношения во время менструации еще часто имеют место и вызывают серьезные заболевания и у женщин, и у мужчин. Канал шейки матки закрытый в обычное время слизистой пробкой, во время менструации зияет, и в полость матки могут попасть возбудители инфекции. Кроме того, половой акт обычно вызывает чрезмерный прилив крови к половым органам, что неизбежно влечет длительное и обильное кровотечение.

Менструальная кровь даже здоровой женщины, попадая во время полового акта в мочеиспускательный канал мужчины, может вызвать раздражение и даже воспаление слизистой оболочки (катаральный уретрит), названный Н. Rohleder «менструальным уретритом». Вместе с менструальной кровью в мочеиспускательный канал мужчины могут попасть микробы, находившиеся ранее в глубоких слоях слизистой оболочки матки, и вызвать развитие воспалительного процесса.

Известны случаи, когда у женщины, перенесшей много лет назад гонорею, при менструации вместе с обрывками слизистой оболочки матки из глубины базального слоя эндометрия выходили и гонококки. Женщина, живя ряд лет гигиенической половой жизнью, считала себя уже совершенно здоровой, а при половом сношении во время менструации заражала мужа гонореей. Дремавшие долгое время гонококки, пройдя пассажем через мужа, обретали новую вирулентность и, попав обратно к своей «хозяйке», вызывали у нее уже острую гонорею. Такие случаи получили название «семейной гонореи».

Таким образом, ясно, что негигиеничность половой жизни имеет колоссальное значение в этиологии воспалительных процессов половой сферы как женщины, так и мужчины.

Это побудило нас (В. И. Здравомыслов) опубликовать схему гигиеничности половой жизни (СМ — coitus menses): CM-I женщины, никогда не живущие половой жизнью во время регул; СМ-П — имеющие половой акт во время регул только изредка; СМ-Ш — не делающие различия между менструальным и межменструальным периодом; CM-IV— предпочитающие коитус во время менструации.

При сборе анамнеза наших больных выяснилось, что наиболее гигиеничную (CM-I) половую жизнь вели менее 60% пациенток, но и этот процент, очевидно, явился несколько преувеличенным. Так, из опрошенных 1000 женщин CM-I был только у 567 (56,7%) пациенток, СМ-П — у 258 (25,8%), СМ-Ш — у 136 (13,6%) и CM-IV — у 39 женщин .(3,9%).

Необходимо учитывать, что часто больные, стесняясь своей негигиеничной половой жизни, дают умышленно искаженные сведения. Имея высокую степень СМ, они утверждают, что либо никогда не живут половой жизнью во время менструации, либо в крайнем случае живут изредка. Указывая причины, заставляющие женщину вести негигиеничный образ жизни (СМ-Ш), пациентки отмечали главным образом три момента:
1) незнание того, что половая жизнь во время менструации вредна;
2) нежелание мужа считаться с состоянием жены;
3) характер работы мужа или самой женщины, выражающийся в частых командировках.

Частой причиной, побуждающей женщину предпочитать коитус во время менструации, было желание получить оргазм или уменьшить менструальную боль. Некоторые бесплодные женщины по совету подруг специально имели половые сношения во время менструации с целью забеременеть. Были случаи, когда такие советы давали акушерки и даже врачи. Это явилось следствием ошибочной теории Kossmann, рекомендовавшего своим пациенткам для облегчения оплодотворения коитус во время менструального кровотечения.

В некоторых случаях женщины уступали по настоянию мужей, у которых вид и запах менструальной крови вызывал эрекцию (очевидно, здесь имел место садистический компонент).

К сожалению, наряду с установившимся мнением о безусловном вреде полового акта во время менструального кровотечения раздаются голоса сексологов (W. Masters и V. Johnson), считающих такой коитус непротивопоказанным. Больше того, часть женщин, сотрудничавших в их программе, снимали боль и неприятные ощущения во время менструации мастурбационным актом.

Получение при сборе анамнеза данных о СМ как до заболевания, так и после начала заболевания характеризует половую жизнь женщин, а в некоторых случаях помогает выявить этиологию заболевания.

Большинство женщин (из 1000 наших больных 806), даже заболев, не меняют своего стереотипа семейной жизни. Из остальных 194 пациенток 152 после начала заболевания стали соблюдать гигиену половой жизни, а 42 женщины, заболев, стали жить менее гигиенично. Очевидно, в ряде случаев эта негигиеничность и явилась этиологическим фактором гинекологического заболевания.

Еще В. К. Андреев отмечал, что усиление полового влечения во время менструального периода часто ведет к нарушению половой гигиены, женщины чаще заболевают воспалительными процессами, следствием которых является бесплодие.

По данным наших исследований, с повышением степени СМ увеличивается процент как первичного, так и вторичного бесплодия, резко возрастает число воспалительных процессов. Все это наглядно доказывает вред половых сношений во время менструаций.

Влияние степени гигиеничности половой жизни на бесплодие женщины

	СМ I	СМ II	СМ III	СМ-IV	Всего
Первичное бесплодие	62 (10,9%)	53 (20,5%)	28 (20,5%)	9 (23,1%)	152
Вторичное бесплодие	158 (27,9%)	86 (33,3%)	64 (47,1%)	22 (56,4%)	330
Итого:	220 (38,8%)	139 (53,8%)	92 (67,6%)	31 (79,5%)	482
Способность к деторождению не нарушена	347 (61,2%)	119 (46,2%)	44 (32,4%)	8 (20,5%)	518
Всего:	567	258	136	39	1000

Как видно из таблицы, с повышением степени от CM-I до CM-IV процент как первичного, так и вторичного бесплодия постепенно увеличивается более чем вдвое (с 38,2 до 79,5%), а число женщин, способных к деторождению, падает втрое (до 20,5%).

Большой удельный вес высоких степеней СМ указывает на необходимость усиления санитарно-просветительной работы в области половой гигиены. За последние годы значительно возросло количество литературы по вопросам брака как у нас, так и за рубежом. Это заметно сказалось на гигиеничности семейной жизни. Так, в 60-х годах процент женщин, имеющих, по их словам, CM-I, возрос до 70,5 (главным образом за счет снижения высоких степеней СМ: СМ-И —24%, СМ-Ш —5% и CM-IV —только 0,5%).

Менограмма здоровой женщины. Ввиду того что книга предназначена не только для гинекологов, но и для врачей других специальностей, мы считаем необходимым кратко напомнить особенности менструального цикла здоровой женщины и относящуюся к нему терминологию.

Menarche — первые менструации — начинаются в 12— 15 лет, в среднем в 12 лет 9 месяцев. Наступление менструации раньше 11 лет — pubertas ргаесох, позже 16 лет — pubertas tarda (infantilismus).

Менструальный цикл — промежуток времени от 1-го дня менструации до 1-го дня следующей менструации. В норме он равен 28 дням, но индивидуально может быть несколько короче — 26—24—21 день (антепонирующий цикл) или несколько длиннее — 30—33—35 дней (постпонирующий цикл) Менструальный цикл короче 21 дня — пройоменорея, длиннее 35 дней — опсоменорея. Очень редкие менструации — один раз в несколько месяцев — факультативная аменорея. Очень длительное отсутствие менструации — стойкая аменорея. Стойкая старческая аменорея — менопауза. Переходное время к менопаузе — климакс.

Первым днем менструального цикла считают первый день менструального кровотечения, последним — канун следующей менструации.

Продолжительность менструации в норме 3—5 дней. Короче трех дней — олигоменорея, длиннее пяти дней — полименорея.

Количество теряемой крови в норме 50—150 мл за всю менструацию. Потеря менее 50 мл — гипоменорея, более 150 мл — гиперменорея.

Встречаются различные комбинации этих основных нарушений. Например, гипоолигоменорея, гиперполименорея, гипополименорея и пр.

Весь менструальный период принято делить на несколько фаз. Первая, эстрогенная фаза, или фаза пролиферации, — от последнего дня менструации до овуляции, затем следует овуляция (за 13—15 дней до следующей менструации), после которой наступает вторая фаза — секреторная, или прогестероновая, длящаяся около 14 дней, и фаза деск-вамации (менструальное кровотечение), которая и является заключительной. Первый день менструального кровотечения считают первым днем цикла.

Мы привели нормативы и отклонения, при которых, конечно, необходимо обращаться к врачу. Чтобы каждая женщина знала, правильно ли протекает у нее менструальный цикл, ей необходимо вести свой менструальный календарь.

Менструальный календарь и правила его заполнения

Каждой женщине необходимо иметь и регулярно заполнять свой менструальный календарь, предъявляя его врачу-гинекологу при посещении женской консультации. Желательно, чтобы мать начинала вести менструальный календарь девочки с момента появления у нее первой менструации. Регулярное заполнение менструального календаря необходимо для сохранения здоровья женщины.

Приблизительно зная, в какие числа следующего месяца начнутся менструации, женщина может заранее предусмотреть, когда ей нужно избегать излишней физической нагрузки, которая может вредно отразиться на состоянии ее здоровья (спортивные состязания, тяжелые физические упражнения, особенно связанные с нагрузкой на поясничную область: прыжки, езда на велосипеде или верхом, длительные ходьба и бег, подъем тяжестей, мытье полов).

Менструальный календарь позволяет более точно определить срок беременности, вычислить день предполагаемых родов, уточнить дату дородового отпуска. Систематически заполненный менструальный календарь поможет врачу женской консультации правильнее установить срок беременности, чтобы избежать ошибок при определении срока дородового отпуска.

Календарь необходим и для своевременного выявления гинекологических заболеваний. Нарушение привычного для женщины менструального цикла в сторону удлинения или сокращения межменструального периода, изменение продолжительности менструации или количества теряемой крови часто являются первыми симптомами заболеваний, связанных с нарушением функции желез внутренней секреции — яичника, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, а также некоторых гинекологических заболеваний (фибромиома матки, рак матки и др.).

Анализ соответствующих записей в календаре поможет врачу своевременно выявить причину этих нарушений и обнаружить заболевание в самом начале. Это особенно важно при распознавании злокачественных опухолей.

Как заполнять менструальный календарь? Каждый день месяца в календаре имеет свой столбик, состоящий из пяти расположенных одна над другой клеток. Для удобства и быстрого нахождения клетки соответствующего дня каждые пять дней отделены более жирной чертой. При очень скудных кровянистых выделениях (мазня) зачеркивается только одна клетка в столбике соответствующего дня, при скудных выделениях (до 2—3 чайных ложек в день) заполняют две клетки, при умеренных — три, при обильных — четыре и при сильном кровотечении — все пять клеток.

Менограмма больной А. с полипом шейки матки

Помимо менструаций, которые отмечают обычно красным карандашом, в календаре можно отмечать ненормальные выделения (бели), боли, лечебные мероприятия и др. Обычно на необходимость таких записей указывает врач женской консультации.

Если появление внеочередных кровянистых выделений было вызвано какой-либо причиной, например, половым сношением или физической нагрузкой, то женщина должна сделать специальную отметку в сетке (условными знаками) или на полях.

Натуральный или физиологический метод предупреждения беременности

Этот метод был разработан одновременно и независимо друг от друга профессором Пражского университета Н. Knaus и японским врачом Ogino. Было установлено, что у каждой женщины имеются дни, наиболее благоприятные для зачатия. Эти дни совпадают по времени с периодом овуляции, выходом женского яйца из яичника в брюшную полость. В остальные дни менструального цикла возможность зачатия снижается.

Менограмма больной H. с гипофункцией яичников и гипоаменореей.
V — прием сияэстрола; X — инъекция прогестерона
 

Менограмма и базальная температура при ановуляторном цикле.
Кривая монотонная, отсутствует прогестероновый подъем.

Овуляция обычно происходит за 12—16, чаще за 14 дней до начала следующей менструации. Женское яйцо, вышедщее из яичника, может быть оплодотворено лишь в течение нескольких часов. В противоположность этому мужские половые клетки (сперматозоиды) сохраняют свою жизнеспособность и способность к оплодотворению в половых путях женщины в течение 2—3 дней. Таким образом, сперматозоиды, проникнув в маточные трубы за несколько дней до овуляции, могут «подождать» выхода женского яйца из яичника.

Систематически заполняя свой менструальный календарь, жейщина или врач-гинеколог, к которому она обратилась, сможет вычислить продолжительность менструального цикла, а затем и наиболее благоприятные дни для зачатия.

Н. Knaus (1950, 1955) полагает, что определение овуляции и периода возможного зачатия уже не биологическая, а математическая задача.

Менограмма и базальная температура при идеальном 28-дневном цикле.
Наиболее благоприятный для зачатия период с 10-го по 17-й день менструального цикла, считая от первого дня последней менструации.

Фактически же овуляция под влиянием различных причин стрессового характера (психическая травма, испуг, гнев, радость и другие нервно-психические факторы) может произойти несколько раньше или позже, удлинив или укоротив таким образом менструальный цикл.

Ввиду такого возможного колебания длительности менструального цикла у некоторых женщин во избежание ошибок для подсчета рекомендуется пользоваться менструальным календарем, заполненным в течение не менее 10— 12 месяцев. Дополнительно срок овуляции можно определять одним из многочисленных предложенных методов. Перечисление этих методов не входит в нашу задачу.

Мы приведем здесь лишь самый простой, не требующий лабораторных исследований метод, заключающийся в систематическом измерении самой женщиной ректальной (базальной) температуры.

Менограмма и базальная температура при 26-дневном цикле.
Наиболее благоприятный для зачатия период — с 8 го по 15-й день менструального цикла, считая от первого дня последней менструации.

Т. Н. van de Velde еще в 1924 году впервые заметил что температура тела женщины в первой половине менструального цикла несколько ниже, чем во второй, G. К. Doring (1957), М. Sladek и P. Е. Drac (1959) доказали, что подъем базальной температуры происходит в среднем через 2 дня после овуляции. G. Doderlein и G. Mestwerdt (1958) в своей «Акушерско-гинекологической пропедевтике» объясняют повышение ректальной температуры присутствием прогестерона, который вызывает расширение сосудистых капилляров. Следовательно, при ановуляторном цикле кривая базальной температуры будет выглядеть монотонно (см. график "Менограмма и базальная температура при ановуляторном цикле").

Ректальную температуру измеряют каждое утро в одно и то же время, одним и тем же термометром и сразу же записывают или вычерчивают в календаре.

Менограмма и базальная температура при 23-дневном цикле.
Наиболее благоприятный для зачатия период — с 5-го по 12-й день менструального цикла.
Первый неблагоприятный для зачатия период отсутствует.

Крайне «темпераментным» женщинам рекомендовать этот способ нельзя, так как при бурном и страстном коитусе может произойти внеочередная овуляция.

Сравнительно легко вычислить наиболее благоприятные для зачатия дни (на графике "Менограмма и базальная температура при идеальном 28-дневном цикле" они отмечены точками) при нормальном менструальном цикле. Так, при появлении менструаций каждые 28 дней наиболее благоприятным для зачатия будет период с 10-го по 17-й день менструального цикла (менограмма и базальная температура при идеальном 28-дневном цикле), при 26-дневном цикле — с 8-го по 15-й день (менограмма и базальная температура при 26-дневном цикле).

При еще более коротком менструальном цикле первый неблагоприятный для зачатия период отсутствует, поэтому при 21—24-дневном цикле женщина может забеременеть сразу же после окончания менструации.

При 23-дневном цикле наиболее благоприятные дни для зачатия — с 5-го по 12-й. При более длительном менструальном цикле, наоборот, первый неблагоприятный для зачатия период будет удлиняться: при 30-дневном цикле он будет продолжаться по 11-й день цикла:

Менограмма и базальная температура при постпонирующем 30-дневном цикле.
Первый неблагоприятный для зачатия период продолжается по 11-й день менструального цикла.
 

а при 35-дневном — по 16-й день:

Менограмма и базальная температура при постпонирующем 35-дневном цикле.
Наиболее благоприятный для зачатия период начинается только с 17-го дня менструального цикла.
 

В случае колебания продолжительности менструального цикла (например, менструации иногда начинаются то на два дня раньше, то на два дня позже) для определения первого дня детородного периода принимают во внимание самый короткий цикл, а для определения последнего дня детородного периода — самый продолжительный. В этом случае благоприятные для зачатия дни — с 8-го по 19-й:

Менограмма и базальная температура при 26-30-дневном менструальном цикле.
Наиболее благоприятный для зачатия период начинается только с 8 по 19 день менструального цикла.

Само собой разумеется, что при нерегулярном цикле, имеющем большие колебания между двумя смежными менструациями, разбираемый нами физиологический способ предохранения от беременности не может быть применен.

Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что наименьшая возможность наступления беременности приходится на последние дни перед очередной менструацией и на первые дни после ее окончания. В остальные дни менструального цикла следует пользоваться противозачаточными средствами. Физиологическим методом могут пользоваться и женщины, желающие забеременеть, высчитав дни, повышающие возможность зачатия.

Физиологический метод предупреждения беременности дает возможность супругам хотя бы временно вести половую жизнь без искусственных противозачаточных средств.

Половая жизнь во время беременности и в послеродовом периоде

Первые 1,5—2 месяца беременная матка крайне возбудима и половой акт может спровоцировать самопроизвольный выкидыш. Первобеременным и женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши, в это время следует вообще воздержаться от половой близости.

Еще более опасными надо считать последние 2 месяца беременности. За 8 недель до родов нужно вообще отказаться от половой жизни, так как это может привести к различным осложнениям.

К сожалению, очень многие мужья не учитывают этого обстоятельства и настаивают на продолжении половой жизни почти до самых родов. Многих женщин очень беспокоит этот период временного воздержания, и они, хотя и знают о грозящей им опасности, боясь измены мужей, идут на уступки.

В этом отношении интересны наблюдения P. Pystynem и S. Nummi, которые только в течение двух лет (1971— 1972) обследовали в своей клинике 1821 беременную, поступившую как с регулярными схватками, так и с различными осложнениями (разрыв плодного пузыря, кровотечение и пр.). Из этого числа 1470 женщин имели почти закончившуюся беременность (38—42 недели) и 351 — симптомы преждевременных родов (32—37 недель).

Всех женщин опрашивали о сроке последнего коитуса, а затем при помощи зеркал брали содержимое цервикального канала или заднего свода влагалища. Мазки окрашивались по методу Papanicolaou и исследовались на присутствие сперматозоидов.

Из 1470 женщин с почти завершенной беременностью сперматозоиды были обнаружены у 159 (10,8%) пациенток. В группе же с угрозой преждевременных родов (351) сперматозоиды были обнаружены у 113 женщин (32,2%) и не обнаружены у 238. Прерывание беременности наступало почти вдвое чаще (59,3—32,8%) в тех случаях, когда сперматозоиды были найдены.

Это, бесспорно, свидетельствует об опасности половых сношений в последние два месяца беременности. Интересно, что данные анамнеза значительно расходятся с данными микроскопического исследования.

Время последнего коитуса перед поступлением в клинику

Из таблицы видно, что из 1470 женщин с завершающейся беременностью 53, по их словам, имели коитус в день поступления в клинику (3,8%). В группе преждевременных родов этот процент достигает 12,8 (45 из 351 пациентки). В течение последних 72 часов коитус имели 9,6% женщин с завершенной беременностью и 28,2% пациенток с преждевременными родами. Фактически эти цифры значительно занижены, так как «помнящих» имели поздний коитус, но стеснялись сказать об этом.

Из 2986 опрошенных соблюдали, по их словам, двухмесячное воздержание только 1184 женщины (менее 40%, а по отношению к общему числу только около 12%); 808 рожениц (27%) имели последний коитус от 2 месяцев до 2 недель, 391 — от недели до двух недель, 381 — в последнюю неделю, 175 — последние 3 дня и, наконец, 126 (4,2%) женщин имели его накануне родов.

Но возможностью преждевременных родов опасность позднего коитуса не исчерпывается. Еще большая опасность кроется в возможности возникновения инфекции и осложнений в послеродовом периоде. К таким же выводам приходят Г. Г. Вентковский, Г. Г. Гентер, В. В. Строганов, В. В. Любимова и многие другие исследователи. На большом клиническом материале Г. Л. Дозорцева (500 рожениц) и М. С. Карпачевский (9840 рожениц) показали, что чем ближе был последний коитус к сроку родов, тем больше процент инфицированных больных. Из трех случаев послеродового сепсиса (два из них окончились летально) две женщины имели коитус накануне, а одна — за 8 дней до родов.

Все это, с одной стороны, говорит о несомненной опасности половых сношений в последние месяцы беременности, а с другой стороны, ярко свидетельствует о том, что большинство женщин не соблюдают 8-недельного предродового воздержания, и эта проблема требует усиления воспитательной работы в женских консультациях.

Половая жизнь в послеродовом и послеабортном периодах

После родов в течение 1,5—2 месяцев во избежание инфекции также необходимо полное воздержание от половой жизни, а весь период лактации необходимо тщательно предохраняться от беременности. Около половины всех кормящих матерей не имеют менструаций, но могут в это время забеременеть. После аборта необходимо воздерживаться от половой жизни до следующей менструации.

Канцерогенность смегмы

Вопросу канцерогенности смегмы (сальной смазки, скапливающейся в мешочке крайней плоти, закрывающей головку пениса) посвящен ряд диссертаций. Эта проблема обсуждалась на Международном онкологическом конгрессе и в ВОЗ.

Исследованием канцерогенности смегмы занимались Sampoerno (1927), A. L. Wolbarst (1932), A. L. Dean (1935), а из советских авторов И. М. Райцман (1938). A. L. Wolbarst, проанализировав 1103 случая рака пениса в США, обнаружил, что ни в одном случае не было произведено обрезания.

М. В. Валеев и А. Л. Фрумкин, посвятившие свои кандидатские диссертации раку полового члена, в анамнезе почти всех своих больных находили фимоз, способствующий задержке смегмы в препуциальном мешочке, который, бесспорно, невозможен у «обрезанных» мужчин. Передаваемая во время полового акта женщине смегма «необрезанного» мужа может быть одним из канцерогенных факторов в развитии рака шейки матки.

Хотя нам и встретились отдельные случаи рака шейки матки у девушек, еще не живших половой жизнью, и даже у маленьких девочек, надо признать, что у женщин, не живущих половой жизнью, рак шейки матки встречается крайне редко, чего нельзя сказать о раке тела матки.

В этом отношении интересны работы ряда авторов, обследовавших большое число монахинь, никогда не живших половой жизнью. Так, P. Gagnon, обследовавший 13000 монахинь, хотя и обнаружил довольно большое число как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, ни разу не диагностировал рака шейки матки. G. Schmomig на вскрытии умерших монахинь в 16 случаях обнаружил рак гениталий, из них в 11 — тела матки и в 5 — яичников, но ни одного случая рака шейки матки. R. Fischer за 20 лет работы в монастыре, a Gagnon за 25 лет такой работы ни разу не встретились с раком шейки матки.

Ж. Кмет и М. Штуцин на VIII Международном противораковом конгрессе сделали интересный доклад «Обрезание и рак шейки матки в Македонии (Югославия)». По их данным, у мусульманок, имеющих «обрезанных» мужей, рак шейки матки встретился в 2,8% случаев, а у христианок— в 8,1%. Исследователи связывали этот показатель с наличием у «необрезанных» мужей смегмы.

Очень показательны сравнительные данные о заболеваемости раком шейки матки в Аджарской АССР, проанализированные Л. И. Чарквиани (1964). По его данным, у мусульманок показатель рака шейки матки 4,2 на 100000 женского населения, а у русских — 27,8, т. е. почти в 7 раз выше.

По данным W. Ober и L. Reiner, в Бостонском еврейском госпитале за 25 лет (1928—1953) находилось на лечении 86214 женщин, из них 76,1% евреек и 23,9% женщин других национальностей. За это время рак шейки матки был диагностирован у 78 женщин, из них евреек было всего 22,8%, т. е. они заболевали в 10 раз реже по сравнению с прочими.

Таким образом, жены «обрезанных» мужей страдают раком шейки матки реже, чем жены «необрезанных».

Естественно, что, признав смегму канцерогенной клинически, исследователи пытались установить это и экспериментально. В 1947 году Plaut с сотрудниками удалось доказать канцерогенность смегмы жеребцов. Наконец, в 1956 году Н. R. Pratt-Thomas первым сумел доказать канцерогенность человеческой смегмы на большом количестве мышей, а в 1963 году Reddy D. J. своим трехлетним исследованием на мышах-альбиносах подтвердил выводы Pratt-Thomas.

Под руководством Л. И. Чарквиани и при консультации академика АМН СССР Л. М. Шабада в Тбилисском научно-исследовательском онкологическом институте был проведен эксперимент на 233 белых крысах. Изучалась человеческая и лошадиная смегма, которую вводили посредством чревосечения в рога матки белых крыс. Смегма разбавлялась персиковым маслом (человеческая 1 :1, лошадиная 1:2). Оба вида смегмы оказали выраженный канцерогенный эффект. Лошадиная смегма вызвала инвазивный рак с метастазами в 5,8% наблюдений, а человеческая — в 4,9%. В контрольной группе белых крыс, которым вводили только масло без смегмы, были обнаружены только воспалительные явления и ни одного случая злокачественной опухоли.

По мнению ряда авторов (Н. R. Pratt-Thomas, Henry С. Helins с соавт. и др.), в канцерогенности смегмы не последнюю роль играют и часто находящиеся в ней особые бактерии (Mycobacterium smegmatis), которые способствуют превращению холесгерола смегмы в канцероген.

Таким образом, канцерогенность смегмы можно считать доказанной как клинически, так и экспериментально. Эту же точку зрения разделяют J. Rojel (1953), Н. R. Pratt-Thomas, Н. С. Heins, Е. Letham (1956), Вирджиния Мишнун (1970), И. К. Янувшевский (1971) и многие другие исследователи.

Некоторые авторы (Sampoerno, 1927; И. М. Райцман, 1938; М. В. Валеев, 1963) считали смегму настолько канцерогенной, что в целях профилактики рака пениса и шейки матки рекомендовали производить обрезание всем мужчинам. Такая точка зрения широко распространена во многих странах. Так, по данным W. Н. Masters и V. Е. Johnson (1966), из большого количества находящихся под их наблюдением взрослых мужчин только 11% были не обрезаны. Эта тенденция распространилась на Англию, Австралию и другие страны. В Германии ее поддерживали Lange, Diets, Mitarb, Trinks, Hofmeisters, Saitmacher.

Обрезание — древний обычай. Он был известен в Египте еще за 3000 лет до нашей эры (F. Fleck и М. Fleck, 1974). Указание о ритуальном обрезании евреев имеется в Библии (книга Бытия, 17, 10). Производится эта процедура на 8-й день после рождения ребенка при помощи чеканного серебряного инструмента, так называемого «Lyra». Делаются 1—2 надреза, препуциум оттягивается и острым ножом отрезается. У магометан этот ритуал производится мальчикам от 3 до 14 лет.

У некоторых африканских племен обрезание производят непосредственно перед свадьбой. Половой член скальпируется полным удалением крайней плоти. Ритуал является испытанием мужества и происходит в присутствии невесты и целого племени. Жених не должен показать себя трусом перед невестой и вождями племени. Если он достойно перенесет процедуру, то услышит из уст возлюбленной решение: «Этого льва я хочу иметь своим мужем, никого другого!» (Е. Gerlach, Е. Glasse).

Широкое распространение обрезания новорожденных под предлогом профилактики рака шейки матки и пениса не могло не встретить сопротивления противников поголовного обрезания младенцев (в основном педиатров, которые выдвигали на первое место в этой проблеме не оперативное вмешательство, а соблюдение половой гигиены).

В Австралии против поголовного обрезания в 1971 году выступило Австралийское научное общество врачей-педиатров. В США в 1968 году со статьей «The Repe of the Phallus» в защиту новорожденных выступил W. М. С. Morgan, а также S. Greenblatt. В Германии за широкую пропаганду половой гигиены высказались педиатры Harch (1969) и A. Pfefferkorn (1872—1974).

Мы также считаем требование всеобщего обрезания чрезмерным. По нашему мнению, достаточно каждому необрезанному мужчине производить ежедневные обмывания полового члена, особенно перед половой близостью. Об этом нельзя забывать при сексологической санитарно-просветительной работе. Надо рекомендовать женщинам приучать своих необрезанных мужей к подобным процедурам.

Мы согласны с мнением многих педиатров и педагогов, считающих, что прививать навыки половой гигиены надо не взрослым людям, а юношам и даже мальчикам (В. Kulcev et al.). В ряде школ ГДР и Чехословакии уже проводится систематическое сексолого-гигиеническое воспитание учащихся 1—10-х классов, но это мероприятие, конечно, только тогда будет эффективно, когда, встретив поддержку общественности и органов народного просвещения, получит широкое распространение.

A. Pfefferkorn считает, что сексуальное воспитание должно начинаться в возрасте 6—7 лет, а матери должны регулярно обращать внимание на состояние крайней плоти маленьких детей.

Половая жизнь и алкоголь

Одним из важнейших причинных факторов, вызывающих половые расстройства, является алкоголизм. Особенно губительно алкоголь действует на организм женщины. Систематическое пьянство ослабляет половую функцию, притупляет ощущение оргазма, ведет к фригидности и нарушениям менструального цикла, пагубно действует на половые железы.

Потеря половой способности ведет к разладам, ссорам между супругами, а нередко и к распаду семьи. Брак у пьющей женщины разрушается быстрее и чаще, чем брак, в котором алкоголиком является муж (В. М. Воловик, 1965, 1966).

Алкоголизм, являясь одной из самых частых причин разводов, не только часто ведет к распаду семьи, но крайне губительно влияет на потомство» (И. И. Лукомский, 1967; Е. Ходаков, 1972).

Дети, рожденные в семьях алкоголиков, наиболее восприимчивы к болезням и склонны к малокровию, они резко отстают как в физическом, так, особенно, в психическом развитии. Алкоголь задерживает нормальный рост тела и умственное развитие ребенка. Не только привычное пьянство родителей, но даже случайное опьянение во время зачатия вредно сказывается на потомстве, поэтому ни под каким видом не следует допускать зачатия в состоянии опьянения хотя бы одного из родителей. «Дети воскресенья», т. е. зачатые в период воскресного (праздничного) алкогольного опьянения, предрасположены к нервным и психическим заболеваниям, так как алкоголь в первую очередь нарушает самые сложные процессы, происходящие в коре головного мозга. У таких детей нередко наблюдается олигофрения и гидроцефалия. Еще С. С. Корсаков писал: «Половые сношения, могущие повести к зачатию в состоянии опьянения одного из родителей, грозят потомству непоправимым вредом», а Зирт считал коитус в пьяном виде преступлением против потомства.

Даже небольшие разовые дозы алкоголя у женщины ведут к торможению критического отношения к своим поступкам. Женщины, употребляющие алкоголь, к тому же легче идут на случайные связи, чаще заболевают венерическими болезнями.

Одной из особенностей воздействия алкоголя на женский организм является быстрое привыкание к повторным приемам, к развитию алкоголизма. Е. П. Соколова, указывая на наиболее частые причины хронического алкоголизма у женщин, отмечает сложность бытовых условий, стойкие психические травмы, ситуационные и интимные конфликты, семейный разлад, скуку, одиночество. Этого же мнения придерживаются И. Н. Пятницкая, Ж. П. Лангранд и И. В. Стрельчук.

Особенно отрицательно алкоголь сказывается на половой сфере женщин. У «выпивающих» женщин часто развивается стойкая фригидность (Левин, В. Д. Машуровская, Э. С. Фельдман, П. С. Хассанов, Curran J. Н., Wall и др.). Прежде всего страдает менструальный цикл — у одних женщин это выражается в развитии дисфункциональных маточных кровотечений (по В. Г. Лунину, в 59% наблюдений), у других — в резком подавлении полового цикла, вплоть до аменореи (R. Krafft-Ebing, Magnan, Ikard, В. П. Сербский, А. А. Портнов, Л. М. Литвак, Е. Д. Свет-Молдавская, В. Г. Лунин и др.).

Отмечается более раннее наступление климакса и установление менопаузы (Н. Н. Оганова, Н. В. Удинцова-Попо-ва, М. В. Романова, G. Lolli и др.). По данным Н. Н. Огановой, у женщин, страдающих алкоголизмом, климакс часто наступает в 35—42 года.

У пьющих женщин резко снижается фертильная способность, они труднее беременеют (С. С. Корсаков, 1887; В. Г. Лунин), у них чаще наблюдаются тяжелые токсикозы беременности, выкидыши, преждевременные роды и очень высокая перинатальная детская смертность (Л. С. Пер-сиянинов, А. Н. Молохов, G. Lolli и др.).

Так, по данным 3. М. Болотовой и Л. А. Богдановой (1974), у женщин, страдающих алкоголизмом, осложнения беременности бывают в 28% случаев, процент недоношенных детей доходит до 34, а мертворождаемости — до 25. По статистике В. Г. Лунина (1972), у пьющих женщин внематочная беременность диагностируется в 30 раз (!) чаще, чем у непьющих.

Потребность в очередном приеме алкоголя у пьющих женщин выражена более сильно в первую половину менструального цикла, чем во вторую (Л. М. Литвак, 1964). В. Г. Лунин (1972) считает, что во время беременности потребность в алкоголе несколько снижается. Предположительно это можно объяснить тем, что во второй половине менструального цикла, так же как и во время беременности, в организме женщины много прогестерона.

Алкоголь очень легко проходит через плаценту в организм плода, поэтому прием даже небольших его доз во время беременности категорически запрещается. Также легко алкоголь переходит и в молоко кормящей матери. Психиатры уже давно отметили, что оба эти момента могут вызвать у ребенка с раннего детства предрасположение к психическим заболеваниям (С. С. Корсаков, 1887).

Половая жизнь и табакокурение

Гораздо чаще чем алкоголем, женщины злоупотребляют курением табака. Уже давно известен вред табакокурения. Никотин оказывает токсическое действие на нервную систему, а табачный дым — на весь организм вообще и в особенности на легкие.

Никотин вначале повышает возбудимость коры головного мозга, вызывая кратковременное небольшое нервное возбуждение. Курильщику кажется, что голова работает лучше, но проходит несколько минут — и наступает фаза угнетения, требуется новая доза, новая сигарета. Так развивается привычка, в результате которой наступает расстройство нервной системы, слабеет память, развивается астения, падает работоспособность.

Кроме основного яда — никотина, в табачном дыме обнаружено не менее ядовитое вещество — радиоактивный полоний-210, который, попадая в организм курильщика, постепенно там накапливается и в конце концов может привести к раку легких, языка, губ. Оно неблагоприятно сказывается на потенции. По данным ВОЗ, рак любого органа, «благодаря» полонию-210, встречается у курильщиков во много раз чаще, чем у некурящих. При ВОЗ создан специальный Комитет экспертов, разрабатывающий рекомендации по борьбе с курением. XXIII сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1970 году приняла специальную резолюцию о влиянии курения на здоровье человека.

" Это обстоятельство вынудило некоторые государства принять ряд превентивных мер. Так, в Советском Союзе, Швеции и США запрещена реклама табака. В США принят закон, карающий штрафом в 1000 долларов или годом тюремного заключения за курение в общественных местах. В СССР запрещено курение на всех видах транспорта, в общественных местах, запрещена продажа табачных изделий несовершеннолетним. В Швеции разработан законопроект превращения Швеции в течение 25 лет в «страну некурящих».

Л. Н. Толстой писал, что одна из основных причин начала курения у мальчиков — желание казаться более взрослым, чувствовать себя мужчиной.

Девушки и женщины чаще всего начинают курить, подражая мужчинам. В дальнейшем, с одной стороны, у них возникает привычка к курению, а с другой, как писал A. Elster, курение отвлекает женщину от сексуальной сферы, заменяя тоску по сексуальным переживаниям одурманивающим действием табачного яда. Таким образом, снижая сексуальность, табакокурение является как бы ее заменителем.

A. Elster отмечает, что, наряду со снижением сексуальности при табакокурении, работницы табачных фабрик часто ведут усиленную и раннюю половую жизнь. Это явление автор объясняет раздражением гениталий табачной пылью.

Сексологи давно отметили, что табакокурение резко снижает потенцию мужчин. Л. Я. Якобзон считал, что в 11% всех случаев импотенция объясняется чрезмерным курением. П. И. Ковалевский не брался за лечение импотенции, пока пациент не бросал курить. По его мнению, одно прекращение курения часто восстанавливает потенцию.

Одними из первых поднявших вопрос о вредном влиянии табака на половую жизнь женщины были R. Hofstatter (1924) и Alexander Elster (1926). R. Hofstatter посвятил этому вопросу специальную монографию.

Токсическое действие никотина на гипоталамус (S. Bat-tocchi, Е. Marcelli) нарушает овариально-менструальный цикл и другие биологические процессы, происходящие в организме женщины.

Необходимо отметить, что курящая женщина теряет свою женственность, становится мужеподобной, ее голос грубеет, от нее пахнет табаком, а табачный запах изо рта женщин при поцелуе может отрицательно сказываться на половой жизни, резко снижая половое влечение, особенно у некурящих мужчин.

Особенно вредно сказывается курение на беременной женщине и на ее будущем ребенке.

Всем известно, что плацента является своеобразным биологическим барьером и концентрация любого медикамента, принимаемого беременной, в крови плода обычно ниже, чем в крови матери. Никотин же является печальным исключением: экспериментальными работами К. Suzuki, Т. Horiguchi, А. С. Cohas-Urretia, Е. Mueller-Heubach, Н. О. Morisshima, К. Adamsons (1974) доказано, что никотин очень легко проникает через плацентарный барьер в организм плода, а выводится гораздо медленнее, чем из материнского. Это ведет к тому, что очень быстро концентрация никотина в крови плода становится даже выше, чем у самой курящей женщины. Это можно объяснить тем, что никотин, полученный плодом, может выделяться только в околоплодные воды, а из них через кожу плода опять попадает ему же в кровь. Отмечается также высокая концентрация никотина в поджелудочной железе, сердце, почках, стенках желудка и в селезенке плода.

Никотин вызывает некрозы базальной части децидуальной оболочки (A. Spira et al.), что увеличивает частоту спонтанных абортов, осложнений родов и неонатальной детской смертности (J. Klein et al.). Выжившие дети менее полноценны и физически и психически, чем у некурящих матерей, и к 6,5 года показывают ухудшение психологических тестов (Н. G. Dann et al.).

D. Ruch, обработав свои статистические наблюдения здоровых курящих беременных, пришел к выводу, что они прибавляют в весе значительно меньше, чем некурящие. При этом прибавка в весе обратно пропорциональна числу выкуриваемых в день сигарет. Вес новорожденных у курящих матерей также был меньше, чем у некурящих.

«Британский журнал профилактической и социальной медицины» опубликовал результаты обследования 2000 рожениц, проведенного английским профессором Чарльзом Расселом. Никотин значительно ухудшал внутриутробное развитие плода. У курящих беременных значительно чаще были выкидыши и преждевременные роды. Дети у них чаще рождались психически неполноценными. Смертность новорожденных у курящих матерей на 20—25% выше, чем у некурящих. Процент смертности новорожденных увеличивается с интенсивностью курения матери.

Никотин легко всасывается, проникает в организм не только через легкие, но и через слизистые оболочки и даже через неповрежденную кожу. Следовательно, курящий наносит вред не только своему здоровью, но и всем находящимся с ним в одном помещении.

Никотин также легко передается ребенку с молоком матери. Необходимо отметить, что плоду и новорожденному приносит вред не только курение самой матери, но и табачный дым при курении мужа и других родственников. Поэтому категорически запрещается курить в помещении, где находится беременная, кормящая мать или младенец. Будущему отцу лучше всего вообще бросить курить или, в крайнем случае, курить в специальном месте.

Женщины, желающие иметь здоровых детей и жить полноценной половой жизнью, должны и сами отказаться от курения, и заставить бросить курить своих мужей.

В Ленинграде Ю. А. Поворинский в свое время с большим успехом применял при курении как индивидуальную, так и групповую психотерапию. Конечно, психотерапия является одним из самых мощных методов. Нам (В. И. Здравомыслов) часто удавалось вызвать полное отвращение к табаку несколькими, а иногда 1—2 сеансами внушения в гипнозе.

Врачи, не владеющие гипнозом, могут прописать своим пациентам простой, но верный рецепт:

Pri. Sd. Argenti nitrici (нитрат серебра) 0,25% —400,0. Полоскать рот 5—6 раз в день в течение 10 дней.

Курить во время лечения не запрещается. Каждое полоскание действует 2—3 часа. Если в это время закурить, то никотин, вступая в химическую реакцию с небольшими остатками ляписа на деснах и языке, вытесняет серебро — получается микродоза азотно-кислого никотина. Курение неприятно, курильщик откладывает сигарету. Через некоторое время привычка берет свое, но чем больше попыток закурить, тем скорее вырабатывается отрицательный условный рефлекс. Обычно уже через 3—4 дня человек отказывается от курения. Но полоскания рекомендуется продолжать все 10 дней, потому что бросившего уже курить могут угостить сигаретой, а если нет подкрепления, рефлекс может сорваться. Через 10 дней организм уже перестает требовать новую порцию никотина.

Этим средством нам (В. И. Здравомыслов) удалось отучить более 1000 человек санаторных больных и даже целые учреждения. В настоящее время все исследователи признают необходимость сочетания психотерапии с медикаментозным лечением, а внутри психотерапевтического комплекса — необходимость сочетания индивидуальной и групповой психотерапии.

Большинство авторов склоняются к групповой психотерапии как ведущему методу лечения табакокурения. А. Г. Стойко рекомендовал проводить три психотерапевтические лекции (в 1-й, 2-й и 6-й дни лечения). Именно в это время наиболее вероятно, по его мнению, возникновение рецидива. А. Г. Стойко считал необходимым, чтобы курильщик бросил курить сразу после первой же лекции. Мы разделяем это мнение.

С. С. Либих пользуется микстурой с пилокарпином (по А. М. Рапопорту).

Pilocarpini hydrochlorici 0,05
Aquae distillatae 200,0

MDS. По 1 ложке 3—4 раза в день.

В зависимости от типа никотинной абстиненции (сонливость, вялость, адинамия или бессонница, раздражительность, возбуждение) А. М. Рапопорт рекомендовал добавлять в эту микстуру в первом случае кофеин, во втором — бромиды, кодеин.

Хорошие результаты дает и болгарский препарат «Табекс».

Вес тела и сексуальная жизнь

Весовые категории. Некоторые женщины курят для того, чтобы сохранить хорошую фигуру. Но это слишком дорогая цена. Значительно полезнее заняться спортом, ограничить себя в питании.

Основное правило, чтобы не полнеть и сохранить фигуру,— не переедать. В свое время И. П. Павлов говорил о том, что для сохранения здоровья необходимо вставать из-за стола с чувством неполного утоления голода.

Если в редких случаях прибавка в весе желательна, то для большинства она противопоказана. Ожирение не только портит фигуру и вредно сказывается на общем состоянии организма (особенно на сердечно-сосудистой системе), но часто ведет к резкому понижению функции яичников (Е. R. Fischer et al., 1974) и, как следствие, к половой холодности (К. Imelinski, В. Gierdziewicz, 1975).

Каждая женщина должна следить за своим весом. Для этого нужно знать свою весовую категорию.

Мы (В. И. Здравомыслов) в свое время при учете результатов курортного лечения (Евпатория, Сочи) широко пользовались шкалой «весовых категорий». По этой шкале физиологической нормой считается вес человека в пределах ±10—5 кг от роста женщины в сантиметрах минус 100. Этот вес соответствовал 5-й весовой категории по нашей классификации.

Каждая женщина, в зависимости от ее роста и веса, может быть отнесена к одной из 9 основных весовых категорий.

Весовые категории по В. И. Здраволгыслову

1-я весовая категория — кахексия. Сюда относятся больные, которым не хватает более 20 кг до нормального веса.

2-я — истощенные. Нехватка веса от 15,1 до 20 кг.

3-я — худые. Нехватка веса составляет от 10,1 до 15,0 кг.

4-я — худощавые. Нехватка веса от 5,1 до 10,0 кг.

5-я — нормальный вес. Вес ±5 кг от идеального.

6-я — упитанные. Превышение веса от 5,1 до 10,0 кг.

7-я — умеренное ожирение. Превышение веса от 10,1 до 15,0 кг.

8-я — ожиревшие, или тучные. Превышение веса от 15,1 до 20,0 кг.

9-я — чрезвычайно ожиревшие. Превышение веса более 20,0 кг.

Для женщин с чрезвычайно большим превышением веса можно применить добавочные весовые категории. Так, мы наблюдали одну больную, которая при росте 165 см имела вес 116 кг, следовательно она могла относиться к 15-й весовой категории, как имеющая излишек веса более 50 кг.

В погоне за хорошей фигурой нельзя перегибать палку. Систематическое недоедание и употребление только малокалорийной пищи ведет к нарушению жизненных, в том числе и половых, функций.

Ярким примером могут служить исследования I. Baron, R. Hyla, которые наблюдали 15 молодых женщин в возрасте 16—22 лет со вторичной аменореей, наступившей в результате большой потери в весе, связанной с желанием похудеть. Все женщины физически и психически были практически здоровы и лишь в течение 2—9 месяцев соблюдали соответствующий режим, включая в свой рацион питания малокалорийные продукты. Потеря в весе составляла 13±4 кг (21% первоначального веса женщины).

Некоторые женщины в погоне за быстрым похуданием широко применяют мощные мочегонные (лазикс, урегит и др.). В результате обследования этих женщин было обнаружено резкое снижение половой функции: снизилась экскреция эстрогенов, во влагалищном мазке была зарегистрирована низкая эстрогенная реакция. Биопсия яичников, взятая при лапароскопии, показала разрастание соединительной ткани, единичные первичные фолликулы и склерозированные белые тела. Ясно, что необдуманная погоня за хорошей фигурой может привести к печальным результатам.

Профессор В. А. Люсов на страницах журнала «Здоровье» предостерегает любительниц чрезмерной худобы. Резкое похудание может нарушить физиологический баланс калия и натрия в организме. Дефицит калия особенно опасен для сердца: учащается сердцебиение, появляются перебои (экстрасистолы), которые представляют опасность для жизни, приводя к остановке сердца. Длительное бесконтрольное применение вошедшего в моду верошпирона изменяет гормональное состояние организма — у мужчин это грозит увеличением грудных желез, импотенцией, у женщин — расстройством менструального цикла и оволосением лица. Верошпирон, назначаемый по показаниям (отеки, ожирение), принимается в комплексе с калиевыми и гормональными препаратами.

Каждая женщина должна стремиться приблизить свой вес к 5-й весовой категории. Для женщин небольшого роста допустима 4-я весовая категория, а для высоких — 6-я, во всяком случае, ни под каким видом нельзя выходить за пределы 4—6-й весовых категорий.

Акселерация современных девушек. Для того чтобы понять сдвиги в сознании и психике женщин и в их отношении к сексуальной жизни, необходимо познакомиться с вопросом об акселерации. Акселерация, то есть более раннее половое созревание женщин, за последнее столетие охватила все страны мира.

За минувшие 100 лет начало первых менструаций в некоторых странах сдвинулось в среднем почти на 3 года. Если в США этот сдвиг составлял 1,5—2 года, то в Англии и Норвегии — 3,5 года. По мнению Т. Romanus, в скандинавских странах у девочек, обучающихся в смешанных школах, менструации начинаются раньше, чем в чисто женских. В Чехословакии за последние 60 лет приход менструации ускорился на 2 года. По данным К. Кубата, за каждые 10 лет ускорение равно 4 месяцам.

В связи с акселерацией Nitschke предлагает теперь (1974) считать настоящим pubertas praecox начало менструаций ранее 8,5 года, а в возрасте 8,5—11,5 говорить о «раннем нормальном пубертате». Начало менструаций после 16 лет — pubertas tarda (Коларов П.).

В России и в Советском Союзе возраст наступления первых менструаций снизился за столетие в среднем на 3 года. Процесс акселерации идет беспрерывно, но далеко не равномерно, то несколько затихая, то давая резкие скачки. Таких скачков акселерации на территории России и Советского Союза за последнее столетие можно отметить по крайней мере три:
1) отмена крепостного права в России (1861),
2) Великая Октябрьская социалистическая революция (1917),
3) Великая Отечественная война (1941— 1945).
Уже в 70-х годах прошлого столетия ряд авторов отметили начало акселерации и влияние на нее социальных факторов (материальный достаток, образование).

Влияние социальных факторов на половое созревание четко прослеживается в работе Смидовича (1877). При опросе 2157 женщин выяснилось: впервые менструации начались в 15,73 года, из них у крестьянок (943 женщины) — в 16,31 года, у мещанок (943 женщины) — в 15,44 года и у женщин привилегированного сословия (271) — в 14,03 года. Разница между наступлением первых регул у крестьянок и женщин привилегированного сословия составила более двух лет.

По данным профессора М. И. Горвиц (1876), для девушек привилегированного сословия средний возраст начала менструаций 15,41 года, а для сельских жительниц и бедных — 17,53. Разница также более 2 лет. С. В. Розов и Tyrchowski считали, что чем состоятельнее женщина, тем быстрее у нее идет процесс созревания.

Прямые указания на акселерацию мы видим в работах Н. Соколова (1880) и В. Крумбмюллера (1889). Оба автора приходят к заключению, что за последние 18—20 лет русские девушки стали менструировать заметно раньше. По В. Крумбмюллеру, вместо 16,23 года — в 15,67. Н. Соколов пишет, что процент девушек, начавших менструировать до 16 лет, возрос с 59,8 до 77,8. Это явление исследователи объясняли изменением и улучшением условий жизни крестьянской среды, связывая акселерацию с крестьянской реформой.

По мнению Tyrchowski, чем образованнее женщина, тем скорее она созревает в половом отношении. По его данным, для 567 полек, не получивших никакого образования, средний возраст наступления первых месячных — 16,23 года, для 340 полек, получивших низшее образование,— 15,54, для 418 девушек, получивших среднее образование,— 14,56, а для 206 польских женщин с высшим образованием — 14,48 года.

Всесторонне обработанный материал представлен в статистической работе профессора В. С. Груздева (1895) (10 000 собственных наблюдений и 54 769 — сборная статистика). Средний возраст начала менструации — 15,5 года. При разбивке этих данных по социальному признаку

B. С. Груздев обнаружил, что девушки состоятельных классов и учащиеся начинали менструировать в 14,5 года, фабричные работницы — в 15,5, а крестьянки — в 16,5. Он, так же как и В. Крумбмюллер, Н. Д. Жбанков, А. Репров, C. Крапивина, отметил, что многие крестьянские девушки во время летних тяжелых полевых работ вообще не имели менструаций. Это явление характерно и для Западной Европы (David, Mayer, Raciborski, Schrader et al.).

Следующие 20—25 лет процесс акселерации в России резко замедлился и дал новый скачок после Октябрьской революции.

Мы, наблюдая гинекологических больных (1930—1940 годы), отметили, что менструации у них начинались в среднем в 14,5 года. Введение всеобщего образования, изменение материальных условий крестьянства сгладили разницу между колхозницами и горожанками.

Третий скачок акселерации отмечен после Великой Отечественной войны. Ю. Ф. Борисова, обследовав московских школьниц, нашла, что в среднем менструации начинались в 12 лет 9 месяцев.

Если разделить всю жизнь женщины на ряд этапов:

1) aetas infantilis — детство до начала менструаций;
2) aetas sexualis — период от начала менструаций до начала половой жизни;
3) aetas genitalis — период от первого полового сношения до наступления климакса;
4) aetas cli-mactericus — климактерический период;
5) aetas senilis — старость,
— то бросается в глаза парадокс.
В прошлом столетии девушки из состоятельных семей, начиная менструировать значительно раньше своих сверстниц-крестьянок, выходили замуж значительно позже их.

Чрезмерно ранние браки среди крестьянства не составляли редкости. В подобных случаях aetas sexualis, очевидно, должен вызывать сомнение, так как иногда девушка выходила замуж еще до прихода менструаций.

У обследованных нами женщин возраст начала половой жизни колебался в широких пределах. Наиболее часто половая жизнь начиналась в 17—21 год. Были случаи как чрезвычайно раннего (9, 11, 13, 14 лет), так и позднего (33—34, 35—36 лет) начала половой жизни. Средний брачный возраст составил 20,26 года.

Сексуальная психопрофилактика и психогигиена

Среди половых проблем ведущее место занимают сексуальные дисгармонии. Они не являются заболеваниями в полном смысле этого слова, а скорее представляют собой область предпатологии, т. е. состояния, которое при неблагоприятных обстоятельствах может привести к развитию функциональных половых заболеваний, а при своевременной коррекции приводит к восстановлению нормальной половой деятельности. Сексуальные дисгармонии требуют не лечения, а психопрофилактики и психогигиены или, как сейчас говорят, психокоррекционной работы.

Проводя беседы со взрослыми людьми, молодоженами и т. д., надо указать на роль предварительного (подготовительного) периода половой жизни, который играет не меньшую роль, чем сам половой акт. В противоположность зарубежным авторам (R. Steet et al.), односторонне подчеркивающим только роль сексуальной техники, отечественные специалисты выдвигают понятие о сочетании техники и психологического содержания. Так, умеренно выраженное преждевременное семяизвержение (укороченный половой акт) может быть корригировано улучшением подготовительного периода.

Существенной проблемой является общение мужа и жены, достижение одинакового понимания ими взглядов и мнений друг друга.

Профилактика сексуальных дисгармоний

Все приведенное показывает, какую важную роль в жизни каждой брачной пары и всего общества играют сексуальные расстройства.

Несомненно, одним из самых лучших методов лечения является психотерапия, особенно гипносуггестивная, применяемая в чистом виде, или как составная часть комплексного лечения, где она, бесспорно, играет ведущую роль (А. Н. Гудкович и Е. Н. Мейтина, . С. П. Горбачева и М. И. Момот, Н. С. Нешков и др.). И.А.Копылова получила хорошие результаты и от аутогенной тренировки.

Сексуальные расстройства часто ведут к разрушению семьи, к разводам, где в первую очередь страдают дети. Поэтому необходимо усиление борьбы за укрепление хорошей, крепкой семьи.

Когда на сексуальной или иной почве возникают семейные конфликты, могущие повести к разрушению семьи, наша задача постараться выявить этиологию этих конфликтов и путем лечения одного или обоих супругов, путем разъяснений стараться их ликвидировать.

В этом отношении очень интересна работа, проводимая в Сент-Луисе (США) клиникой W. Masters, V. Johnson, которые брали на лечение только брачные пары и в течение двух недель проводили комплексное безмедикаментозное лечение, основным компонентом которого являлась психотерапия.

Большинство дисгармоний в супружеской жизни происходит из-за крайне малой осведомленности в половых вопросах либо одного из супругов, либо обоих. Необходимо в самых широких масштабах развивать санитарно-просветительную, санитарно-профилактическую, психогигиеническую работу. Надо, чтобы юноши и девушки вступали в брак не с завязанными глазами, стоя на краю пропасти, с примитивными, а иногда и извращенными понятиями о супружестве вообще и о половой жизни в частности.

Конечно, такая задача не под силу одному врачу. Ее лучше всего выполнит врачебный коллектив, состоящий из врачей различных специальностей (гинеколога, уролога, эндокринолога, невропатолога, психиатра, педиатра), а также психолога и юриста.

У нас научная работа в области сексологии возобновилась с 1953 года (Г. С. Васильченко), а санитарно-просветительная сексологическая работа — с 1966 года.

В Ленинграде с 1966 года при Университете психического здоровья читаются лекции по психогигиене брака, раздельно для мужчин и женщин (Г. С. Беляев, Э. М. Дворкин), а в «Клубе молодоженов», организованном при Дворце бракосочетания, для супружеских пар один раз в месяц проводят беседы психологи, искусствоведы, юристы и врачи-сексопатологи. В Ленинграде в 1971 году впервые в Советском Союзе создана «Консультация по вопросам семейной жизни» (А. М. Свядощ, 3. В. Рожановская), которая проводит индивидуальные консультации сексопатологов и психологов. Изучаются проблемы психологической и сексуальной совместимости супружеских пар (С. С. Либих, Н. Н. Обозов). Ленинградская консультация является санитарно-просветительным учреждением. Здесь не лечат, не ведут историй болезни, что лишает врачей возможности вести динамическое наблюдение и фиксировать результаты своих консультаций.

Конечно, такой модус имеет и свои положительные качества. В ряде случаев он больше располагает к откровенно-интимному разговору. В целом работа этой консультации в психогигиеническом плане — явление положительное и актуальное.

Но сексологическим больным в первую очередь необходимы диагностика и лечение. Этим требованиям отвечают консультации «Семья и брак», организованные в Москве и других городах страны.

Эти консультации располагают рядом кабинетов:

1) кабинет контрацепции, оснащенный набором как механических (в том числе внутриматочных), так и гормональных контрацептивов;
2) кабинет женского бесплодия (где есть возможность провести гидротубацию и метросальпингографию);
3) урологический кабинет мужского бесплодия;
4) кабинет невынашиваемости беременности;
5) эндокринологический кабинет (где при необходимости определяют гормональное зеркало);
6—7) кабинеты мужской (ведет врач-мужчина) и женской сексопатологии (ведет врач-женщина);
8) медико-генетический кабинет.

Кроме того, имеются лаборатории, позволяющие всесторонне обследовать больного (от спермограмм и обычных клинических анализов до иммунобиологической совместимости). Здесь же можно проконсультироваться у юриста. К каждому разделу работы прикреплен консультант-профессор.

Помимо лечебной работы, консультации «Семья и брак» ведут большую санитарно-просветительную и методическую работу. Заслуживает внимания и работа с письмами.

Во многих городах организовываются «Службы знакомств», во Дворцах бракосочетаний устраиваются вечера для молодых семей, где специалисты читают лекции по сексологии.

Чтобы предотвратить развитие сексуальных нарушений, прежде всего нужно правильно организовать санитарно-просветительную и воспитательную работу среди детей и юношей.

Источник половой информации девочек

			Источник информации
Годы	Число наблюдений	Автор	семья	школа	подруги
1908	324	Н. Д. Жбанков	12,7%	17,0%	66,8%
1923	550	С. Я. Голосовкер	1,2%	1,2%	64,2%
1972	500	3. В. Рожановская	5,0%	6,4%	67,8%

Как видно из таблицы, основным источником полового просвещения были более «опытные» подруги-сверстницы или девочки старшие по возрасту. В большинстве случаев эти сведения в циничном, разлагающем виде поступают до 10—12 лет, а иногда и раньше. Сведения же, полученные от семьи и школы, не только занимают крайне незначительное место, но и сильно запаздывают. Так, по данным 3. В. Рожановской, в 75% случаев половое просвещение в семье и школе начинается в 15 лет и позднее.

Даже к началу менструаций своевременно и надлежащим образом не было подготовлено, по Н. Д. Жбанкову, 44,75% девочек, а по С. Я. Голосовкеру — 47,6%. Становится понятным, почему так часто встречаются женщины, страдающие с детства первичными меналгиями: с одной стороны — психическая травма (страх), вследствие которой образуется условно-рефлекторная связь кровь — боль, а с другой стороны — чрезмерная сенсибилизация и ожидание боли.

За последнее время отмечается крайне нежелательная как бы поляризация полового поведения молодежи. С одной стороны — распущенность, ранний петтинг, раннее начало половой жизни, а с другой стороны — ханжеское замалчивание половых вопросов и неправильное воспитание. Так, по данным 3. В. Рожановской, 12,6% пациенток (из 500 здоровых женщин) до самого замужества ничего не знали о половой жизни). По нашим (В. И. Здравомыслов) обширным сексологическим наблюдениям, более 10% обратившихся за помощью женщин страдали тяжелым вагинизмом, который, бесспорно, является психогенным заболеванием.

Первые сведения о сексуальных отношениях, о любви и браке молодежь должна получать в школе в плановом порядке от воспитателей, инструкторов физкультуры, учителей и врачей в доступной возрасту тактичной форме.

Анализ анкет, проведенный Н. Д. Жбанковым, показал, что в 33 из 324 семей (более 10%) родители в своих половых сношениях не стеснялись детей, что совершенно недопустимо. К сожалению, далеко не все родители это осознают.

Остановимся на психологической стороне полового воспитания мальчиков и девочек, а в дальнейшем и подростков обоего пола. Мальчиков нужно воспитывать в духе уважения, защиты и помощи девочкам. Ведущую роль должен играть личный пример. Прообразом отношения мальчика, а в дальнейшем юноши к девочке и девушке будет служить поведение его матери и отношение к ней отца.

Вторым важным моментом воспитания может быть использование книг и других видов искусства.

Следующим этапом является тактика родителей и других взрослых при необходимости давать ответы на вопросы детей, относящиеся к полу. Такие вопросы формируются различно, в зависимости от возраста и интересов детей. Имеются разногласия по вопросу о том, когда начинать объяснение детям того, как происходит деторождение, почему люди делятся на мужчин и женщин и т. д. Одни придерживаются мысли о том, что подробное разъяснение нужно начинать активно, не дожидаясь формирования соответствующего интереса, другие (и мы принадлежим к их числу) считают, что разъяснение должно идти параллельно этому процессу. Беседы отца с сыном способствуют развитию у ребенка волевых качеств, механизмов самоутверждения, «социализации» полового чувства. Беседы матери способствуют развитию у детей эмоциональной мягкости, понимания чувств другого человека.

Половое воспитание вне семьи проводится главным образом в школе, и его целесообразно сочетать с нравственным воспитанием вообще, укрепляя и всячески поддерживая здоровые традиции в этом отношении.

В круг полового воспитания подростков входит и разнообразная информация по поводу возникающих у них половых отправлений. В здоровой и хорошо организованной семье обычно эта работа проводится весьма успешно. В настоящее время сравнительно редко бывают случаи тяжелых невротических реакций у девушек на появление у них менструаций ввиду правильной их подготовки со стороны матерей. Несколько чаще наблюдается реакция мальчиков на появление поллюций, и все еще довольно часты различные дефекты воспитания в связи с подростковым онанизмом. Современные научные данные говорят о том, что подростковый онанизм практически безвреден и единственным отрицательным моментом может быть лишь последствие запугивания им (Г. С. Васильченко, К. Imelinski). Подростковый онанизм наблюдается почти у всех мальчиков и примерно у половины девочек. Однако до сих пор встречаются случаи запугивания последствиями онанизма не только со стороны родителей, но даже некоторых врачей. Вся тактика родителей и врачей должна сводиться к развенчиванию онанизма, к тому, чтобы подросток утратил к нему интерес, но в то же время неуместны какие-либо запреты этой привычки и запугивание ее последствиями. Необходимо считаться и с возможностью доступа некоторой части подростков к эротическим книгам, а иногда и к порнографическим изданиям, распространяющимся тайно. Правильным будет привить чувство брезгливости при знакомстве с такого рода литературой. В противовес такой возможности надо систематически знакомить подростков с лучшими художественными произведениями, воспевающими любовь. Надо воспитывать как у подростков, так и у взрослых воспитателей тактичное и бережное отношение к первым проявлениям чувства у школьников. Факты высмеивания их, перехвата и чтения записок и писем, запрета, налагаемого на их встречи, и т. п. должны быть осуждены.

Важное значение в системе полового воспитания имеет предупреждение раннего начала половой жизни и добрачных связей. Целесообразно указать на те основные направления, по которым следует вести так называемое половое просвещение взрослых мужчин и женщин.

1. Психогигиенические консультации и половое просвещение до вступления в брак касаются роли различных сексуальных отправлений (менструации, поллюции, онанизм и т. д.), желательности и возможности воздержания, советов по упорядочению и культуре взаимоотношений между полами.

2. Психогигиеническая работа при вступлении в брак. Групповые лекции и индивидуальные консультации, касающиеся возраста вступающих в брак, значения наследственности, основных вопросов организации семейной жизни, и лишь при необходимости обратившиеся за консультацией могут получить более детальные сексологические советы (по технике половой жизни с обращением особого внимания на необходимость периода предварительных ласк).

3. Психогигиеническая работа среди лиц, состоящих в браке. В содружестве с сексопатологом и гинекологом даются рекомендации о режиме половой жизни, наилучших способах предохранения от беременности, расширении диапазона приемлемости, о частоте половых сношений, о различных позициях в половом акте и т. д.

4. Психогигиеническая работа с лицами, поставившими вопрос о разводе. В данном случае целесообразно указать конкретные пути ликвидации внутрисемейных конфликтов. Многие лица, состоящие в браке, твердо усвоили понятие о равноправии полов, но в практической жизни понимают его упрощенно только как равенство и тождество мужа и жены. В результате стираются специфические психологические особенности мужа и жены, происходит известная «десексуализация», состоящая в том, что муж либо мало участвует в семейной жизни, либо выступает в виде сексуально нейтрального и даже женоподобного субъекта. В то же время лишенная женственности и сексуальной привлекательности жена приобретает некоторые черты мужского поведения. Задачей полового просвещения, воспитания и образования является сохранение и укрепление специфически мужских и женских черт, мужского и женского поведения мужа и жены в условиях их равноправия. Недаром К. Маркс на вопрос своих дочерей, что он ценит больше всего в мужчине и что в женщине, указал на силу в мужчине и на слабость в женщине, т. е. в известном смысле подчеркнул их противоположные особенности. «Защита семьи», решение вопросов семейной стратегии, некоторые вопросы воспитания сыновей, а также наиболее трудные и тяжелые бытовые и хозяйственные работы более свойственны мужчине. Создание эмоционального климата семьи, психологического и бытового уюта, художественное и нравственное воспитание детей и т. д. более свойственны женщине. Следует подчеркнуть, что между мужем и женой, а также всеми членами семьи должны господствовать не просто отношения равенства, а гармонии, которая предполагает не одинаковость людей, а их взаимное дополнение.